剖宫产切口瘢痕妊娠7例早期诊治体会

罗敏

剖宫产切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)起病隐匿，早期表现无特异性，多被误诊为早期宫内妊娠而行人工流产术，导致术中大出血而切除子宫。2007年2月至2011年7月我们收治剖宫产切口瘢痕妊娠患者7例，报告如下。

1 一般资料

1.1 一般资料 7例患者年龄26～41岁，平均32.5岁，均有剖宫产史，剖宫产2次者1例，1次者6例，均为子宫下段横切口，切口双层缝合。本次妊娠距上次剖宫产时间8个月至7年，平均4.5年。患者未采取避孕措施者4例，工具避孕者1例，安全期避孕者2例，停经时间38～72 d，血 β-HCG20～74.5 ng/ml，B超检查3例子宫下段切口瘢痕处妊娠囊，4例子宫下段切口瘢痕处见不均匀回声光团，血流丰富，子宫前壁峡部肌层变薄或连续性中断。首诊确诊2例，误诊为宫内妊娠5例，经重复阴道彩色多普勒超声检查后明确诊断。7例患者均无心、肺、肝、肾等慢性内科疾病。

1.2 治疗方法 ①药物保守治疗，对孕8周以下、临床表现典型、阴道出血少、血β-HCG＜5000 IU/L，妊娠囊与膀胱、子宫肌层间距≥4 mm的4例患者，在征得患者同意后，给予甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌内注射，1次/d，连用5 d，米非司酮50 mg 口服，2 次/d，连用5 d，复查超声、血 β-HCG，3 d/次。②药物加刮宫手术:3例CSP患者孕8～11w、血β-HCG值5000～25000IU/L，给予甲氨蝶呤20 mg肌内注射，1次/d，连用5 d，米非司酮100 mg口服，2次/d，连用5 d，第6 d做好开腹子宫切除术前准备，在B超实时监测下行刮宫术，2例完整刮出绒毛组织，术中无大出血发生，术后阴道出血少，连续监测血β-HCG 1次/w，2例均于术后3～4w降至正常;1例刮宫过程中阴道出血难以控制，中转开腹行全子宫切除术。

2 结果

7例患者均经阴道彩色多普勒超声检查确诊，首诊误诊5例，误诊率71.4%。保守治疗4例，超声监测患者妊娠囊消失、子宫瘢痕处不均匀光团明显变小、血β-HCG明显下降，患者痊愈出院，随访3～5个月，患者子宫峡部不均质回声完全消失;3例药物治疗后刮宫手术，2例刮出绒毛组织完整，1例中转子宫切除术。7例患者均痊愈出院。

3 讨论

剖宫产切口瘢痕妊娠为最少见的异位妊娠，是子宫肌层妊娠的特殊类型，发病机制未明，可能与瘢痕处局部解剖或生化因子改变有关[1]，前次剖宫产切口位置过低、缝合方式、切口感染、愈合不良、瘢痕组织宽大及瘢痕裂开等为其相关因素。临床表现为停经后不规则阴道流血，部分患者出血较多，少数仅有停经而无阴道出血，易漏诊或误诊为先兆流产、不全流产及滋养叶细胞疾患等。因子宫下段肌纤维缺乏，不能有效收缩，妊娠早期可造成子宫完全或不全破裂，加之血窦开放不能自闭，出血多不能自止，处理不当可出现难以控制的子宫出血、穿孔、吸宫不全等严重并发症。

对有剖宫产史、停经后不规则阴道流血的患者，应警惕本病发生之可能，常规B超检查确定孕囊位置。阴道彩色多普勒超声为诊断剖宫产瘢痕妊娠的重要手段，特征性表现为:①妊娠物位于子宫下段峡部瘢痕处，峡部膨大。②峡部肌层呈非均质改变。③妊娠物与膀胱间的肌层变薄或消失。④宫颈为正常形态，内外口紧闭[2，3]。剖宫产切口瘢痕妊娠有子宫破裂、胎盘植入、大出血之危险，一旦确诊即应终止妊娠，彩色多普勒超声检查结合临床表现可早期明确本病诊断，对减少患者术中、术后出血及保留子宫有重要意义。

剖宫产切口瘢痕妊娠治疗目标为排出妊娠物，保留患者生育功能，方法包括药物保守治疗及手术治疗[4]，应依患者病情选择个体化方案。保守治疗适于孕8w以内、阴道流血少、血β-HCG值较低者，动态超声、血β-HCG观察有效者可继续药物治疗，需随诊观察，以免大出血等并发症发生;对早期确诊且无紧急症状的剖宫产瘢痕妊娠患者，B超引导下清官术是可行的[5]，对孕8周以上的早期CSP患者可采用甲氨蝶呤、米非司酮药物治疗配合超声监护下刮宫术，治疗过程中出现难以控制的阴道出血者，即行子宫切除手术治疗。本组4例患者经保守治疗痊愈，3例采用药物治疗配合超声监护下刮宫术治疗，2例刮出绒毛组织完整，1例阴道出血难以控制中转子宫切除。子宫动脉栓塞后刮宫术可清楚显示出血的血管，准确栓塞、止血，并可保留子宫，本组患者限于条件，未能采用。

剖宫产切口瘢痕妊娠首诊误诊率较高，临床医师应提高对本病的认识，对有剖宫产史的早孕患者高度警惕，及早超声检查明确诊断，选择合适治疗方法，可减少并发症发生，最大限度保留患者生育功能。

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