Lichtenstein术式治疗妊娠合并腹股沟嵌顿疝三例安全性分析

罗国德，曹永宽，张 林，张国虎，王培红，龚加庆，王永华

妊娠合并腹股沟嵌顿疝临床上非常少见，一旦发生，手法复位不易成功，常需要急诊手术治疗，对于“妊娠”这一特殊人群合并的腹股沟嵌顿疝，如何既能保证母婴健康安全，又能对“嵌顿疝”行有效的手术治疗，减少术后复发，我院对2007年7月—2011年12月收治的3例妊娠合并腹股沟嵌顿疝患者，在持续硬膜外麻醉下行腹股沟嵌顿疝松解联合Lichtenstein术式无张力疝修补术，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例女性患者，年龄分别为25、26、30岁，平均27岁，均为右侧腹股沟嵌顿疝。嵌顿时间分别为6、9、15 h，平均10 h，均经手法复位失败。妊娠之前确诊腹股沟疝2例、妊娠期发生腹股沟疝1例，妊娠时间分别为15、17、20周，平均17.3周。

1.2 修补材料 由聚丙烯单丝编织而成的平状网片 (商品名为:Bard补片，其规格为:7.5 cm×15.0 cm)。

1.3 治疗方法 均急诊在持续硬膜外麻醉下行“腹股沟疝嵌顿松解联合Lichtenstein修补术”，其手术要点:(1)切开腹外斜肌腱膜，找到并打开疝囊，必要时可松解内环口，探查疝内容物，若大网膜和(或)肠管未坏死，则还纳于腹腔，游离疝囊至疝囊颈处予以离断并结扎，远端疝囊可不予以处理［1］。 (2)游离并提起子宫圆韧带，在其后方放置Bard网片，下方缝合在耻骨结节上，外侧缝合在腹股沟韧带和耻骨束上，内侧缝合在联合腱上，开口底部套住内环口处的子宫圆韧带，网片开口形成的两个尾端交叉缝合，重建内环［2］。其余手术步骤与无张力疝修补术相同。

2 结果

3例患者手术均成功，手术时间分别为55、62、72 min，平均63 min，术后住院时间分别为3、4、5 d，平均4 d，术后无流产等并发症。本组3例患者均足月顺产健康婴儿。术后随访13～40个月，平均24.3个月，均无复发。

3 讨论

根据腹股沟疝发生时间与妊娠的关系，将其分为两种情况，一种情况为妊娠之前即发生的腹股沟疝，另一种情况为在妊娠期发生的腹股沟疝。对于妊娠期发生的腹股沟疝，国内学者刘玉洁等［3］认为，在妊娠期，尤其在妊娠的中晚期，子宫不断增大，腹腔压力也逐渐升高，腹壁肌肉被拉长变薄，使腹内斜肌和腹横筋膜弓状下缘上抬，加大了腹股沟管的间隙，影响了腹股沟管的生理性掩闭，同时腹横筋膜的扩张变薄，加重了腹股沟管后壁的薄弱，构成了妊娠合并腹股沟疝的解剖学病因。分娩后，由于腹壁肌肉的回缩和腹腔压力的下降，绝大多数产妇的腹股沟疝可治愈，而不需行疝修补术治疗［4］。而对于妊娠之前发生的腹股沟疝，自愈的可能性较小，可在剖宫产的同时行疝修补术或顺产后择期行疝修补术治疗［5］。

妊娠合并腹股沟嵌顿疝是妊娠中的一种特殊急症，临床上非常少见，一旦发生，手法复位不易成功，常需急诊手术治疗［6］。一方面，腹股沟嵌顿疝若不及时地手术松解，嵌顿的疝内容物将会坏死，进一步发展会影响母婴生命安全。另一方面，若行手术治疗，手术创伤及手术对子宫的刺激等因素也会导致流产等并发症发生，同样会影响母婴健康安全。所以，外科医生处理这个问题比较棘手。我院在处理此类问题时采用的基本策略为:手术方式宜简不宜繁，手术时间宜短不宜长，把母婴健康安全、疝的复发和患者对手术的感受以及手术对患者生活的影响作为评价妊娠合并腹股沟嵌顿疝手术效果的主要指标，至于患者住院时间，住院费用以及术后康复时间等因素作为参考指标。所以处理妊娠合并腹股沟嵌顿疝最根本的焦点问题归结于手术方式的选择。目前，治疗腹股沟嵌顿疝的手术方式包括传统的手术方式和无张力疝修补术两类。由于患者腹腔压力较大，腹壁张力较高，且随着妊娠时间的推移腹腔压力和腹壁张力将会进一步升高，所以传统的手术方式不太可能将联合腱与腹股沟韧带拉拢以修补腹股沟后壁，若强行拉拢，常导致联合腱的切割和腹股沟韧带的撕裂，不久可能会导致疝的复发甚至疝嵌顿等情况，而且传统手术方式对于孕妇而言修补张力要明显高于普通人群，患者不仅要承担术后复发等风险，更主要的要承担术后疼痛等并发症，患者没有良好的手术感受，同样影响患者术后生活质量，对母婴健康造成不利影响。另一种手术方式为无张力疝修补术，目前常用的无张力疝修补术术式包括Lichtenstein手术 (平片无张力疝修补术)，Rukow手术 (疝环充填式无张力疝修补术)及PHS等术式。本研究认为Lichtenstein术式是治疗妊娠合并腹股沟嵌顿疝较好的手术方式。Lichtenstein术式是由美国医生Lichtenstein于1986年提出的，此术式采用人工合成材料加强修补腹股沟管的后壁［7］，对于女性患者而言，只需将子宫圆韧带游离后提起，网片放置于子宫圆韧带之后予以固定，重建内环口即可。此种术式不像PHS术式那样还需游离腹膜前间隙，不仅费时，而且在手术操作时容易刺激子宫，导致流产等并发症的可能。Rukow手术是使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置入子宫圆韧带后以加强腹股沟管后壁，这种术式也比较费时，锥形网塞可刺激子宫，增加患者不适。而Lichtenstein术式技术简单、快速、对腹盆腔尤其是子宫影响较小。尹晓庆［8］报道38例患者采用Lichtenstein术式行疝修补手术时间为35～55 min，平均45 min。这是 Lichtenstein术式的主要优势，也是我院选择Lichtenstein术式治疗妊娠合并腹股沟嵌顿疝的主要原因。但由于本研究病例数较少，今后需进一步扩大样本量开展研究。

1 洪勤英.无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用 ［J］.安徽医学，2010，31(9):1094－1095.

2 艾常华.Lichtenstein平片无张力疝修补手术228例临床体会 ［J］.临床医药实践，2011，20(3):182－183.

3 刘玉洁，董悦.妊娠合并腹股沟疝38例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1998，33(2):108－109.

4 王雪.妊娠合并腹股沟疝治疗的临床分析［J］.中国医药指南，2011，9(9):103－104.

5 于德利，汪玉娟.妊娠合并腹股沟疝的治疗 ［J］.中国妇幼保健，2009，24(9):1302－1303.

6 洪勤英.无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用 ［J］.安徽医学，2010，31(9):1094－1095.

7 杨波，莫立显，杨峰.Lichtenstein平片无张力修补术治疗成人腹股沟疝50例临床体会［J］.黔南民族医专学报，2011，24(2):89－90.

8 尹晓庆.局部麻醉下Lichtenstein无张力修补术38例临床体会 ［J］.内蒙古医学杂志，2011，43(6):694－695.