腹部创伤150例急救分析

胡 琳，赵景明，李文东，毕敬涛，郭晏同

随着机动车数量增加、建筑业发展，医院收治的创伤患者逐渐增多，腹部创伤亦随之增多，创伤已成为城市人口第5位死因，农村人口第4位死因［1］。对于腹部创伤患者及早准确救治，有利于提高治愈率，降低并发症发生率和病死率。本研究回顾性分析我院2002年1月—2011年8月收治的腹部创伤患者150例的损伤情况、临床救治、术后并发症及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共150例，其中男126例，女24例;年龄14～72岁，平均35.9岁。受伤至就诊时间为0.5～96.0 h，平均11.0 h。伤后6 h内就诊65例，6～24 h就诊64例，＞24 h就诊21例。其中死亡患者受伤至就诊时间为0.6～24.0 h，平均8.3 h。

1.2 方法 总结分析150例腹部创伤患者的损伤情况、临床救治、术后并发症及预后。

2 结果

2.1 损伤情况 致伤原因:交通事故75例、坠落伤25例、锐器伤21例、挤压伤18例、钝物击伤8例、机器绞伤2例、爆炸伤1例。损伤部位:脾脏57例、小肠43例、肾脏28例、肝脏24例、结肠15例、膀胱10例、直肠5例、胰腺5例、会阴部4例、尿道4例、胃3例、十二指肠2例。合并其他部位损伤:胸部损伤58例、骨盆骨折38例、颅脑损伤19例、脊柱骨折19例、四肢骨折及全身软组织损伤73例。腹腔2个及以上脏器损伤53例。损伤严重度 (ISS)评分:6～50分，平均21分，其中ISS评分16～24分 (重伤)26例，ISS评分≥25分 (危重伤，病死率高)26例。

2.2 临床救治

2.2.1 补液、抗休克治疗 快速行心电图、血氧饱和度、呼吸、血压监测。给予吸氧，开通大静脉通路。输入平衡液、胶体液补液扩容。因腹部创伤常合并有多发伤及失血性休克，早期抗休克治疗是治疗的关键。有休克表现时，及时给予输血抗休克治疗。本组失血性休克患者29例，均给予抗休克补液扩容治疗。

2.2.2 辅助检查 相关科室快速全面检查患者，行相关辅助检查及实验室检查，动态检查血常规。其中腹部CT检查102例，阳性79例 (77.5%);诊断性腹腔穿刺62例，阳性59例(95.2%);腹部B超检查57例，阳性51例 (89.5%)。

2.2.3 治疗方法 根据患者症状、体征、相关辅助检查及实验室检查和相关科室会诊意见，行非手术治疗53例，手术治疗97例。骨科手术在腹部手术前或手术后进行。手术方式包括:结肠修补8例、结肠造瘘4例、结肠部分切除吻合2例;小肠修补10例、小肠部分切除吻合7例、小肠造瘘1例;肠系膜修补7例;脾切除11例、脾动脉栓塞4例、脾填塞止血3例;肝修补6例;肾切除1例、肾动脉栓塞1例;膀胱造瘘3例、膀胱修补2例;直肠修补2例;阴道修补3例;腹膜后动脉栓塞1例;胸腔闭式引流6例、开胸探查4例;开腹探查5例。

2.3 术后并发症 术后并发症有感染中毒性休克5例、成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)4例、多器官功能衰竭 (MODS)3例、弥散性血管内凝血 (DIC)1例;腹腔感染3例;切口感染6例、切口脂肪液化4例、切口裂开2例;胸腔积液3例、肺部感染2例、肺不张2例;肠瘘1例。

2.4 预后 7例患者死亡，病死率为4.7%。其中1例于急诊抢救未行手术治疗死亡，5例为术后死亡，1例为行二次手术后死亡。3例自动出院，其中1例因失血性休克，家属放弃治疗自动出院;2例术后在ICU治疗，病情危重，家属自动要求出院。

3 讨论

腹部创伤涉及多个重要器官，病情发展迅速，救治需争分夺秒。在救治过程中应遵循先治疗、后诊断及边治疗、边诊断的原则，给予持续心电监测、吸氧，保持呼吸道通畅，积极补液、输血等抗休克治疗，同时再进行病史收集及相关检查［2］。1985年韦斯特提出多发伤救治的VIP程序，即V(ventilation)保证伤员的气道通畅及正常通气;I(infusion)迅速输液、输血扩充血容量，预防休克发生或恶化;P(pulsation)监测心脏搏动，维护心泵功能。本组患者均遵循上述原则。特别要指出的是，对于严重创伤休克患者，目前补液扩容倾向于限制性容量复苏或延迟容量复苏，即少量输液将血压维持在低于正常但能保证脏器及组织灌流的水平或不输液，在紧急手术控制出血的基础上，加强容量复苏［3］。

早期快速诊断及处理多发伤，是降低病死率，提高救治率的关键，但也有一定的漏诊率。多发伤漏诊率为2%～40%［4］。本组漏诊2例小肠破裂，均为骨科手术后1 d出现腹膜炎，行开腹手术治疗。因此为了降低漏诊率，应加强辅助检查的综合应用。辅助检查包括B超、诊断性腹腔穿刺、CT。B超检查具有快速、便捷、重复使用、无创、费用低等特点，可以发现腹腔实质脏器损伤及腹腔游离液。但是B超诊断准确性取决于检查者的技术和水平，对实质脏器损伤的诊断尤其是空腔脏器损伤诊断敏感性低，难以诊断腹膜后损伤。本组腹部B超检查阳性率为89.5%，其中2例漏诊小肠破裂。相对于B超和CT来说，诊断性腹腔穿刺是诊断空腔脏器损伤最有效的方法，但假阳性率高［5］。本组诊断性腹腔穿刺阳性率为95.2%。其中穿刺液镜检白细胞满视野20例，有19例经开腹探查均有肠破裂;1例经开腹探查发现腹膜后血肿，未见实质脏器及空腔脏器损伤。CT诊断实质脏器及腹膜后损伤优于B超，对多发伤患者尤其适用，但费用较高。本组腹部CT检查阳性率为77.5%。

腹部创伤患者如出现下列情况应积极采取手术治疗:(1)腹腔穿刺抽出混浊液或穿刺液镜检白细胞满视野。(2)腹部CT、B超提示实质脏器破裂，经积极治疗血压不升或收缩压持续在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，或血压一度上升，随后又下降者。(3)膈下或腹腔有游离气体。(4)明显腹膜炎体征。(5)抗休克治疗后，休克加重或好转后再加重。(6)血红蛋白进行性降低。本组患者手术治疗97例，6例死亡。非手术治疗53例，1例于急诊抢救未行手术治疗死亡。

大部分腹部创伤患者可行传统一期手术治疗，但对于少数危重患者建议行损伤控制性手术 (damage control surgery，DCS)。DCS用于腹部损伤适应证包括［6］:(1)严重脏器损伤伴大血管损伤，如严重肝及肝周血管损伤、骨盆血肿破裂等。(2)严重脏器损伤，如严重胰、十二指肠损伤等。(3)以腹部损伤为主的严重多发伤，ISS评分≥25分。本组患者ISS评分≥25分者26例，其中1例保守治疗外，25例均行手术治疗。目前DCS分为3个阶段:第一阶段首次手术，即简单剖腹探查、控制出血和污染，暂时关闭腹腔;第二阶段ICU继续复苏，维持血流动力学稳定，使中心体温恢复，纠正凝血功能障碍，呼吸支持，进一步明确损伤情况;第三阶段待生理状况恢复后行确定性手术。一般认为确定性手术应在首次手术后72 h内完成［7］。本组手术患者均行一期手术治疗。本组1例患者ISS评分为36分，首次手术发现腹膜后血肿、横结肠损伤，行横结肠切除吻合术。术后入ICU治疗出现横结肠吻合口瘘，再行造瘘以及多次开腹探查、腹腔引流后痊愈。根据DCS治疗原则，此患者若行DCS治疗，可降低术后并发症发生率。对于腹膜后血肿患者，因开腹手术有大出血风险，可考虑行血管栓塞术。本组1例多发伤患者行盆腔腹膜后动脉栓塞术，术后恢复良好。

对于腹部以外组织损伤的治疗，如胸部损伤伴有血气胸，应积极行胸腔闭式引流，保持呼吸功能正常［8］。对于脊柱、四肢、骨关节损伤，应遵循损伤控制骨科原则 (damage control orthopaedics，DCO)，先临时止血、固定，待危及生命的脑、胸、腹损伤经处理病情稳定后再施行确定性手术，本组患者均遵循上述原则。

综上所述，腹部创伤的救治应争分夺秒，维持生命体征，快速行针对性检查，相关科室联合快速诊断，早期制定治疗方案，随病情变化修订治疗方案，对危重患者建议行DCS，有利于提高治愈率，降低并发症发生率和病死率。

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4 Stanescu L，Talner LB，Mann FA.Diagnostic errors in polytrauma:a structured review of the recent literature ［J］.Emerg Radiol，2006，12(3):119.

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6 张连阳.重视严重多发伤救治中的损害控制外科细节 ［J］.中华创伤杂志，2008，24(2):83－85.

7 Sugrue M，D'Amours SK，Joshipura M.Damage control surgery and the abdomen［J］.Injury，2004，35(7):642－648.

8 曹晓敬，朱海清，袁品林.创伤性血气胸30例临床分析［J］.海南医学院学报，2009，15(6):666－667.