亚甲蓝示踪在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用价值研究

雷秋模，雷杰言，徐 亮，漆幼珊

乳腺癌前哨淋巴结 (sentie lymphnode，SLN)是乳腺癌癌细胞转移必经的第一站淋巴结［1］，通常位于腋窝，少数亦可位于腋窝以外［2］。行前哨淋巴结活检 (SLNB)可对腋窝淋巴结的状态进行准确的预测［3］，将使乳腺癌治疗更加合理、更加个体化。为此，国内外进行了不少有益的探索，显示其临床使用有广阔的前景。我院2001年10月—2009年12月利用亚甲蓝染料与淋巴亲和的特性，作为示踪剂对182例乳腺癌患者行SLNB，取得了比较满意的效果，初步佐证了乳腺癌癌细胞的扩散是渐进的、有序的，大多数是可以预测的学说［4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组182例乳腺癌均为我院住院女性患者，年龄26～77岁，平均49.5岁;绝经前104例 (57.14%)，绝经后78例 (42.86%)。肿瘤部位:外上象限82例，外下象限46例，内上象限29例，内下象限18例，中央区7例。术前单发肿块167例，局部切除活检15例，腋窝均未触及肿大淋巴结。

1.2 病例纳入标准 肿瘤直径≤5 cm，同侧腋窝无肿大淋巴结 (T1～2N0M0)，经钼靶、彩超、红外或三算子血氧扫描等联合检查诊断为乳腺癌。肿物经空芯针穿刺或冰冻切片检查为阳性，排除多灶性或多中心病灶及妊娠哺乳期乳腺癌，既往未接受放化疗、无乳腺隆胸或假体植入史、无腋窝手术史、无示踪剂过敏禁忌证。

1.3 手术与病理情况 本组患者行改良根治术111例 (含一期乳房重建12例)，典型根治术34例，保乳术28例，单纯切除术9例。病理报告:浸润性导管癌117例，单纯癌31例，不典型髓样癌12例，腺癌8例，导管内癌伴早浸5例，小叶浸润癌、黏液癌、乳头状癌各3例。

1.4 方法

1.4.1 确定SLN染色方法 目前国际上通用的方法有3种:一是蓝染法，利用生物染色使淋巴管、淋巴结着色，维持蓝染状态可达6 h之久;二是核素法，注射放射性硫胶体，用淋巴闪烁显像和Y计数器探测，以上检测所需仪器价格昂贵，术前准备复杂，限制了其在临床上的应用;三是联合法，国外倾向应用生物染料与放射性硫胶体共同识别，可更准确、更直观地提供SLN信息。据文献报道［5－6］，联合蓝染料和同位素的方法可降低SLNB的假阴性率，提高SLN的检出率，3种方法的检出率分别为95.3%、84.4%、96.9%，敏感度分别为52.9%、52.9%、70.6%。本组患者均采用亚甲蓝染色法，维持淋巴结蓝染状态可达6 h之久。

1.4.2 SLNB操作技巧 选用1%亚甲蓝 (江苏济川制药公司生产)。在术前麻醉成功后，以6号针头抽4 ml亚甲蓝，与胸壁交界处寻见蓝染淋巴管，沿淋巴引流追踪确定第一个染蓝淋巴结 (即为SLN)将其切除，然后继行预定乳癌手术方式和腋窝淋巴结清扫 (ALND)。所切下标本分别标记后送检常规病理和免疫组化检查，根据前哨淋巴结清扫术SLND和ALND的病理结果来评价SLN及预测腋窝淋巴结 (ALN)转移的准确性。

1.4.3 SLNB技术评价 参照美国Louisvill大学对SLNB技术的评价标准［7］:(1)检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%;(2)准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLNB总例数×100%;(3)灵敏度=SLN阳性例数/ALN转移例数×100%;(4)假阴性率=SLN假阴性例数/ALN转移例数×100%。

2 结果

2.1 检出情况 本组182例患者中，发现SLN 172例 (检出率为94.50%)，未发现10例，SLN全部染色143例，大部分染色16例，小部分染色8例，极小部分染色5例。

2.2 病理结果 发现的172例SLN中有转移69例，微转移1例，无转移102例，未发现跳跃性转移。而ALND转移80例，无转移92例，灵敏度为87.50%(70/80)。SLN与ALN经病理检查完全符合162例，准确率为94.18%(162/172);假阴性10例，假阴性率为12.50% (10/80);假阳性0例。活检出SLN平均为1.5枚 (0～4枚)，ALN平均为12枚 (10～36枚)。

3 讨论

3.1 历史回顾 自1930年Grny等提出淋巴结是乳腺癌首先或最常见的转移部位，随后又用蓝色生物染料研究了乳腺的淋巴管，此后Cabanas等单用蓝染料寻找乳腺癌前哨淋巴结。1993年 Krag等［8］首次成功实施乳腺癌 SLNB，而后 Fleissig等［9］又采用生物染料和放射性胶体联合识别SLN，从此SLNB技术得到了迅速发展，国外大规模前瞻性随机对照研究包括英国 ALMANAC 试验［10］、意大利米兰 SNB185 试验［11］和美国NSABP B－32试验［12］，均在SLNB有效性、安全性、规范化等多方面进行了验证。2007年St Gallen专家共识认为SLNB可靠、安全、可以避免ALND带来的并发症，有利于在国内推广和规范乳腺癌 SLNB替代 ALND［13］。近几年，由王永胜等［14］牵头组织的国内9家医院参加的 CBCSG－001a－GenesearchTM BLN(中国临床早期乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋清扫)多中心前瞻性研究，对SLNB替代ALND 5年生存率和复发情况进行研究，进一步提供了有力的科学依据。

3.2 SLNB效应 识别与活检SLN对预测ALN状况，提高分期的准确性，指导靶向治疗方案，避免手术并发症以及防止局部复发均有裨益。国内外结合分子生物学开展的SLN微转移研究也已取得可喜的成果，SLNB替代常规的ALND将有望广泛实施［15］。为减少致残因素，提高患者生活质量，对Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者常规行SLNB以确定是否需ALND有显著的临床意义，特别是对那些ALN无转移的患者，可避免因创伤大的ALND可能造成的患者上肢淋巴水肿乃至功能障碍等并发症。SLNB的开展可使淋巴结中微小转移灶的检出率提高33%［6］，提示目前临床开展SLNB将更有利于促使乳腺癌的治疗进入到个体化时代，预期在不久的将来会为SLN检测是否进入常规临床得出更权威的结论。

3.3 染料示踪剂 自1994年Giuliano等［16］引用 SLN概念并采用活性染料进行SLNB取得成功，其成功率从60%上升至90%，此后国内外诸多基础与临床单位都以此作为乳腺外科研究的热点，从1996—1999年，大量临床数据都证实了乳腺癌SLN的存在，使依据其病理切片和免疫组化检查结果制定规范的治疗策略有了可能。目前在临床上常用的活性染料有异硫蓝(isosulfanblue)、专利蓝 (patetblue)、靛卡红 (indigcarmine)、亚甲蓝 (methyleneblue)以及纳米碳 (Nano carbon)等，都有与淋巴亲和的特性，可行SLNB以预测早期乳腺癌患者的淋巴结状态。孙秋茹等［17］应用脂质体亚甲蓝进行SLN及ALN的显色，显示出一定的优势。本研究选用亚甲蓝示踪SLNB准确度为94.18%、灵敏度为87.50%，与文献报道活性染料作SLN活检术效果基本一致。

本研究使用的亚甲蓝示踪剂优点是直观简便，效果良好，不需特殊设备，购买方便，费用低廉，无污染，易操作，易推广;缺点是SLN检出仍有一定比例的失败率，术中还有可能出现盲目解剖及漏检的弊端而影响SLN的辨认。患者年龄大、肿瘤大、位于外上象限者以及术前活检者SLN发现率偏低，假阴性率也比较高。亚甲蓝皮下注射剂量过大，浓度过高可能会引起局部组织坏死，影响乳房美容效果。文献报道SLN假阴性率为0～16%［18－20］，分析其可能与操作者熟练程度、术前术中肿瘤活检、淋巴结状态 (如癌栓、炎症等因素)、多灶性病变、跳跃性转移等因素造成了SLN不染色相关。本组SLNB假阴性率为12.50%(10/80)，与文献报道基本相符。有学者提倡要遵循一个学习曲线［18］，即初学者通过相对较长的学习过程，操作技术的熟练和经验的积累，逐渐掌握SLNB活检手术的要点过程，SLNB的检出率才会得到明显的提高。另外，对高龄和肥胖患者采用包括亚甲蓝在内的染料示踪活检，不至于影响SLNB的结果，但不推荐缩乳术和隆乳术后的乳腺癌患者行SLNB，以避免产生较高的假阴性率［21］。

3.4 预防措施 乳腺癌SLNB适用于ALN阴性的患者，原发瘤＜2 cm，SLNB预测淋巴转移准确率可接近100%［22］，由于乳腺皮肤浅表淋巴管网与乳腺实质淋巴管网在乳晕处有丰富的吻合，选用亚甲蓝作为示踪剂，在乳晕周围皮内皮下注射和在肿瘤周围乳腺组织实质内分4点注射，对避免或减少假阴性有一定意义。但剂量过大或浓度过高则会导致大片组织蓝染，或造成局部组织坏死影响辨认，而造成SLN切除不全或漏检。认为对常规病理检查阴性的淋巴结，采用连续切片或免疫组化检查方法，有望提高阴性转移灶的检出率。

3.5 SLNB预测的准确性 SLN是肿瘤淋巴转移必经的第一站淋巴结。如果SLN无转移，原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会有淋巴的转移，所以认为乳房内原发肿瘤淋巴流向是有序的和可以预测的，癌细胞的扩散是渐进的。本组182例乳腺癌患者中，除80例腋窝淋巴结有转移外，其余102例均未转移。所出现的10例假阴性 (仅占SLNB成功例数的12.50%)患者中2例为70岁以上高龄患者，2例肿块大小分别为3.5 cm×5.0 cm、4.0 cm×5.0 cm，均位于内上象限，这是否与淋巴结完整性受破坏以及内乳淋巴结作为前哨淋巴结的变异相关尚待深入探讨。本研究以亚甲蓝示踪染色法判断了乳腺癌SLNB淋巴结检出状况，并进行ALND病理对照，提供了支持SLNB替代ALND的依据，将有助于今后临床减少常规ALND，使SLNB取代ALND成为标准的治疗模式，从而提高患者的生活质量。

综上所述，SLN是现阶段研究领域中的热点，迄今循证医学Ⅰ、Ⅱ级证据支持SLNB的安全性，即SLNB能提供准确的ALN分期，SLN阴性者SLNB替代ALND，腋窝复发率和并发症发生率很低。本组在行SLNB的同时，仍行ALND，主要是佐证SLNB阴性乳腺癌患者免行ALND的可行性。通过规范SLNB以及准确的术中病理检查，以有效的指导选择ALND，可使更多的患者获益。

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