直肠癌全直肠系膜切除并保肛手术60例治疗体会

朱宏图

2006年6 月至2011年6月对中低位直肠癌患者采取全直肠系膜切除并保肛手术60例，经术后观察及随访，效果满意。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例，男41例，女19例，年龄36～80岁，平均56.6岁。肿瘤下缘距肛缘在5～8 cm，病变侵犯肠腔＜1/3周者32例，1/3～2/3周者24例，＞2/3周者4例。病理:腺癌55例，粘液癌5例;高分化癌37例，中分化癌20例，低分化癌3例;Dukes分期:A期36例，B期15例，C期9例。

1.2 手术操作要点及方式 ①均取截石位。②行根治术者于肠系膜下动脉近根部切断结扎并在同一水平切断结扎肠系膜下静脉，于十二指肠水平段以下清扫后腹腔。③分离乙状结肠系膜血管至肿瘤上方10 cm处，并充分游离乙状结肠及下段，以保证有良好血运及无张力。④充分游离直肠及其系膜直至肛提肌水平，必须在直视下沿盆腔筋膜壁层及脏层间用电力或剪刀行锐性分离。⑤术中保护盆腔神经及盆腔神经丛。早期直肠癌在保证根治的基础上，采取植物神经保留术，B、C期也争取保留一侧自主神经，这样可保存排尿及性功能。⑥分别于肿瘤上方10 cm及下方3 cm处切断肠管，取出含瘤直肠全系膜，系膜切除长与直肠切除。然后行乙状结肠直肠端端吻合术。⑦吻合方式:Dixon术:手工缝合3例，吻合器吻合34例(其中进口吻合器12例，国产吻合器22例)，经肛门乙状结肠拖出手工吻合23例。

1.3 治疗结果 本组中低位直肠癌60例术后吻合口距齿状线1～3 cm，除吻合口瘘者外，术后平均住院2周，出院每日排便5～7次，多在3～6个月后减至3次或3次以下，感觉、辨别及控便、排尿、男性性功能均良好。术后吻合口瘘3例，2例经保守治疗治愈，1例行结肠造口，并于4个月后行造口关闭;吻合口狭窄2例，1例扩肛后正常排便，1例造口。经随访术后2年内局部复发1例，复发率1.67%，远处转移3例，占5%。

2 讨论

如何既能根治性切除中低位直肠癌，降低术后复发与转移，又能保留具有一定功能的肛门，是众多普通外科医生所努力探索并积极采取多种方法付诸实践的一个重要问题，而在其中中低位直肠保肛术后局部较高的复发率，使人们在积极保肛的探讨中感到困惑。1982年英国人Heald提出全直肠系膜切除术(TME)［1］以来，中低位直肠癌保肛手术后效果大为改观，已被越来越多的外科医生所接受，其手术原则为:①直视下在骶前间隙中进行锐性分离，保持盆筋膜脏层完整无损。②肿瘤远端直肠系膜切除不小于5 cm中低位直肠癌完全切除远端系膜。③直肠两侧韧带在根部切断。④直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉约1 cm处切断，完全切除系膜。“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜反折以下没有系膜，进而对直肠癌患者的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。沿着盆筋膜脏层与壁层间隙，手术就可以完整切除系膜，最大限度祛除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门，术中保留自主神经，术后就避免了排尿困难、性功能障碍、生活质量低下等。总结本文，自90年代以来。我们引用该项手术，按照原则要求，规范手术操作，达到了预期效果，取得了可喜成绩。局部复发及转移明显下降，术后控便障碍、性功能障碍、排尿障碍已得到控制，生活质量得到了提高，永久性结肠造口已避免，术后放疗从过去的大多数需要到现在的基本上不需要。

目前国内外抑制公认TME为直肠癌根治术的金标准，认为TME是近年来治疗直肠癌的最大进展，已成为直肠癌根治术共同遵守的原则。而中低位直肠癌的保肛，还需掌握个体化原则，根据患者年龄，肿瘤细胞分化程度、生物学特性、浸润范围、距肛距离以及具体条件等来选择适应证，并非绝对化，不要以牺牲肿瘤的根治原则为代价而偏面地强调保肛手术;也不要以强调肿瘤的根治的彻底性而放弃了提高患者生存质量的机会。本文追踪观察术后病理情况发现:直肠癌向远侧肠壁纵向浸润很少超过2 cm。临床研究表明:下切缘无癌细胞浸润前提下，远侧切除长短与5年生存率、局部复发率无明显相关。因此切除2 cm正常远端直肠已经足够。分析本文复发病例及那些远端扩散超过2 cm、切缘有癌残留着，多为分化不良的高恶性病变或已有远处淋巴结转移，由此可见，对于这些患者及时行Miles手术预后也不佳，据临床观察这类患者多死于远处转移而不是局部复发。再者直肠位于弧形骶凹上并有弯曲，一旦将其游离，其实际长度往往有3～5 cm的延伸，这一事实为中低位直肠癌患者保肛提供了可能，使部分术前认为需Miles手术者得以保留肛门，避免了腹部造口。吻合器的应用也为盆腔内吻合提供了便利。

TME并保肛手术治疗中低位直肠癌已显示了良好的近期疗效，但尚缺乏远期的大宗病例的对比研究结果，肿瘤远切端距离、局部复发率、5年生存率等问题尚需进一步的、长期研究。

［1］Heald RJ Husband EM.Ryall RDH，The mesorectal in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?Br J Surg，1982，69:613-616.