早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会

贾晓娜

硬膜外血肿在颅骨、硬膜外腔内和硬脑膜间发生，其中86%为急性发生，其他类型血肿临床也可见，在外伤性颅内血肿的患者中发生率占30% ～40%［1］，因此病发病较急，故及时治疗对预后起着关键作用［2］。近年来，CT已广泛应用于临床，以头部CT对硬膜外血肿的患者进行检查便可明确诊断，微创技术日趋应用于临床，本次研究选择2008年1月至2010年1月我院收治的硬膜外血肿的患者40例，在早期行钻孔引流并加入尿激酶进行冲洗的方法治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者40例，男31例，女9例;年龄23～76岁，平均47.3岁。受伤原因:高处坠落伤7例，打击伤10例，交通意外伤23例。呕吐21例，头痛35例，13例单侧肢体无力。头颅CT显示:13例为颞顶部血肿，20例为额颞部血肿，顶枕部血肿7例，血肿量按多田计算为20～40 ml者25例，15 例为41 ～60 ml。

1.2 入选标准 患者不伴有严重脑挫裂伤和脑内血肿等合并症，硬膜外血肿诊断明确并且需要实施手术，格拉斯哥昏迷评分(GCS) ＞9 分［3］。

1.3 排除标准 患者合并胸腹部、脑内外伤并且生命体征呈不稳定表现者;瞳孔有散大表现并为深昏迷者;中线移位CT提示＞1 cm者;骨折线横跨比较重要的静脉窦者及有严重粉碎性骨折者;外伤史不明者。

1.4 手术方法 31例患者受伤至手术时间＜6 h，9例为6～12 h。手术部位依据CT检查确定，局部1%利多卡因浸润麻醉，取长约3 mm的直切口在血肿最深处，在钻孔后使骨窗直径扩大约2.5 cm，在视野内电凝止血并行血肿吸除，把硬脑膜常规悬挂，置带侧孔的引流管在血肿腔内置入，对创口行严密分层缝合。依据CT检查提示的血肿残余量，在术后12 h左右对肿腔取尿激酶3U用生理盐水5 ml进行冲洗，至血肿消失，1～3次/d。

2 结果

本组患者病症在术后24 h后均明显缓解和减轻，血肿占位效应CT显示明显改善，术后半年对患者进行随访观察，无严重手术并发症的发生。

3 讨论

颅脑损伤硬膜外血肿在青壮年群体中较为常见，约为3/4的患者脑膜中动脉因骨折致损伤并引起硬膜外血肿［4-5］。其发病率在闭合性颅离损伤中占2%～3%。硬膜外血肿包括急性、亚急性和慢性。急性硬膜外血肿依据出血速度及出血原因、血肿大小可分为两种:脑膜中动脉和中动脉分支因颅骨骨折被撕裂，出血常呈迅猛表现，血肿呈急性或亚急性，较大血肿量，多发生在颞顶部、额颞部、额顶部;若是脑膜板障静脉和中静脉及穿通颅内的导血管在骨折中损伤，或者出现小撕裂在静脉窦发生时;筛前动脉及分支在前颅窝骨折损伤时;头部并无骨折但在受外伤后，颅骨瞬间因外力变形，使颅骨与硬膜分离，微血管在硬膜上撕裂时，所致的血肿量均较小，出血也均缓慢，其中较为常见的是急性硬膜外血肿。传统的血肿清除术一般为在全麻下颅骨开瓣进行，特别是对于患者病情恶化快，继发昏迷时间短，甚至有脑疝发生时，更应开颅去骨瓣减压和血肿清除。但术中有较多出血量，又需较长时间，合并脏器功能不全或年老休弱者不易接受。对于无脑疝和继发性昏迷发生的患者，保守治疗可使进一步损伤减轻，降低并发症的发生率，但自行吸收针对硬膜外血肿来讲较为缓慢，故仍需行手术治疗为佳。

为避免术中/术后出血加据，术中应尽量避开脑膜中动脉主干和分支体表投影;加用适量的强化安静剂来维持患者术中血压的平稳，可吸除血肿较多的一部分血凝块，但不能强行分离清除在硬脑膜表现附着的血凝块，以免导致广泛渗血;应及时对早期脑疝或已有脑疝的患者进行开颅手术来进行减压;所采用的穿刺卡不宜太长;术后对患者的生命体征进行严密观察，若症状出现加重现象应及时实施开颅手术进行治疗。

硬膜外血肿采用早期微创术进行治疗，在局麻下进行，具有创伤较小、较高安全性、效果理想、患者在术后可尽快恢复的优点，不需要对颅骨进行修补，价格患者容易接受。但应注意手术时间的选择，提高手术者水中，避免因早期手术而出现术中活动性出血。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005:438.

［2］刘宝田，李金伟，郭庆荣，等.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血34例疗效观察.山东医药，2004，14(15):49.

［3］李和，等.颅骨钻孔置管注入尿激酶引流治疗硬膜外血肿32例.第四军医大学学报，2004，25(18):1726.

［4］Montes JM，Wang JH，Fayad PB，et al.Stereotactic computed to mogranicguided aspiration and throm bolysis of intracerebral henatom:protowl and prliminary experience.Stroke，2000，31(4):834.

［5］何东风，沈锦辉.微创颅内血肿清除术治疗基底节区脑出血死亡原因分析.基层医学论坛，2008，12(3):205-206.