1例老年患者颈内静脉置管致深静脉血栓形成的护理

杨丽芳 孙 艳

深静脉置管可将药物直接输送到中心静脉，防止药物对周围静脉的损伤，也减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，更为危重患者的抢救赢得了时间，具有操作简单，置管时间长等优点，多年来在临床广为应用。但置管有并发深静脉血栓的风险，而且颈部深静脉血栓一旦形成，极易因栓子脱落造成肺、脑栓塞，严重威胁患者生命。我科2010年月7日对1例老年颈内静脉置管患者并发深静脉血栓形成的患者，现将护理体会报道如下。

1.病例介绍

患者，男性，81岁，因腹泻2天于2010年7月12日收入院，继往有高血压、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、右肺癌切除病史，入院时神志清楚，呼吸困难，不能平卧，口唇、指端紫绀，双下肢轻度浮肿。血气分析提示低氧血症，入院给予吸氧、抗感染、补充液体等治疗，患者病情危重，周围静脉穿刺难度大，为保证及时、准确静脉给药。于7月13日在局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管术，植入舒贝康公司生产的单腔中心静脉导管1根，置管顺利，植入长度10cm，回血良好，输液通畅，患者主诉无不适。7月16日行颈部血管彩超检查，结果示:右侧颈内静脉血栓形成，1.3×1.1cm，上下范围4.5cm，附着并包裹深静脉管，立即告知患者卧床休息，右上肢制动，禁止拍背，遵医嘱给予低分子肝素钙溶栓治疗。并在溶栓后，为防止肺栓塞的发生，于7月23日为患者置入上腔静脉滤器，于术后第一天、第二天分别给予尿激酶溶栓治疗，治疗过程中无出血、栓塞等并发症。8月6日深静脉管脱出，8月10日复查颈静脉彩超，结果示:静脉血栓明显减小。于8月16日病情好转出院。

2.原因分析

2.1 血栓形成与血管内皮完整性受损有关。完整和光滑的血管内皮具抗栓功能，深静脉导管置于血管中对血管内皮细胞存在机械性刺激，导致内皮细胞损伤而释放组织因子，引起穿刺局部血管内膜反应性炎症，诱发血栓形成。

2.2 置管后导管周围形成纤维蛋白隧道，成为血栓形成的原因;颈内静脉腔相对狭小，导管在深静脉内可使血流缓慢，导管反复摩擦刺激局部释放凝血因子，起到促凝作用。

2.3 肺心病患者由于慢性肺功能损害，机体长期处于低血氧状态，可使红细胞继发性增多，红细胞顺应性下降，血液黏稠度增加。

2.4 老年患者由于年龄大，病情危重，大部分时间卧床，自主活动较少，使血液流动缓慢，致血液淤滞，增加了血栓形成的机会。

3.护理

3.1 颈内静脉血栓脱落可引起致命的肺栓塞，约10%～30%的肺栓塞患者在1小时内死亡［1］。颈内静脉血栓形成后1～2周内最不稳定，栓子易脱落，因此，对颈内静脉血栓患者除了积极抗凝治疗外，应卧床1～2周，避免按摩颈部，防止一切使静脉压增高的因素，如咳嗽、深呼吸、用力排便等，防止栓子脱落。严密观察病情，一旦发现患者呼吸困难、胸闷、剧烈胸痛、咳嗽、紫绀等症状，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生处理。主动与患者交流，讲解血栓发生的过程及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项，使患者积极配合。

3.2 使用抗凝药物的护理 患者使用低分子肝素钙2100U腹壁皮下注射12小时1次，5天，第5天加用华法令口服。每3～5天监测血常规、凝血功能，根据结果及时调整药量，密切观察患者全身皮肤、穿刺点、鼻腔、牙龈有无出血征象，有无持续性头痛、意识改变、视物模糊、咖啡样或血性呕吐物、黑便，如有异常，及时报告医生。

3.3 穿刺局部绷带加压包扎6小时，穿刺侧肢体制动12小时，术后24小时指导患者床上活动，注意保暖，加强基础护理，应做好皮肤护理，指导并协助活动双下肢，防止关节僵硬及压疮的发生，并注意观察穿刺部位有无活动性出血和血肿。

3.4 术后并发症的观察与预防 为防止术后发生肺栓塞、滤器移位和脱落、下腔静脉穿孔等并发症，床旁备抢救药品与物品;术后卧床2～3天，防止滤器移位和脱落;术后进行合理的抗凝治疗，预防滤器血栓阻塞;术后严密监测生命体征，观察有无背痛等，发现异常及时报告医生，必要时行血管超声检查或腹部CT检查。

3.5 正确的封管 输注高浓度、强刺激药物如脂肪乳后，用生理盐水100ml冲洗管道，输液期间，每次输液前后均用25U/ml肝素液正压封管，采用脉冲式方法封管，确保管内充满封管液。避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。

3.6 心理护理 患者因深静脉置管并发深静脉血栓形成，担心预后等，而产生焦虑、紧张的心理变化。护士应多关心安慰患者，讲解深静脉血栓形成的原因、预防及治疗方法，消除不良情绪，积极配合治疗。

4.出院指导

上腔静脉滤器一经置入，就不能调整位置，也不能取出，需终身携带，告知患者出院后1月、6月、12月定期随访，行血管多普勒彩超检查，以确定上腔静脉滤器的位置。嘱患者按医嘱服用华法令，一般需服用半年以上，不得随意漏服或停服，术后4周内每周复查凝血功能，以调整华法令剂量，以后每月复查1次。

5.小结

老年患者深静脉置管有并发深静脉血栓风险，患者血液呈高凝状态外及导管对血管的机械性刺激是血栓形成的主要原因，因此置管前应对患者的情况进行全面评估，严格掌握置管的适应症和禁忌症，置管后规范护理操作，加强置管的观察，并发静脉血栓时视情况拔管，按医嘱使用抗凝药物，加强病情观察，警惕肺栓塞的发生。

1 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心血管外科手术学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2005:826.