肩袖钙化性肌腱炎的治疗进展

吴华 皇甫小桥

上海市第六人民医院关节镜外科（上海200233）

肩袖钙化性肌腱炎（Calcific tendinitis）是常见的引起肩关节疼痛的疾病之一。好发年龄为30～50岁，女性稍多于男性。肩袖钙化性肌腱炎占肩关节疼痛的7%，尤以冈上肌腱炎的发病最为常见，也是形成肩峰撞击综合征、肩袖损伤和肩关节上盂唇前后部损伤（superior labrum anterior and posterior，SLAP）的原因之一［1，2］。 病因尚不明确，争论较大。 Codman［3］认为冈上肌腱的病变常发与肱骨大结节止点近侧1cm范围内肌腱的血液灌注不足有关，肌腱变性后钙质沉积。而Uhthoff等［4］则认为钙质沉积与细胞介导的特殊微环境有关。Hughes等［5］通过病例分析，根据患者的临床表现结合病理生理变化，将钙化性肌腱炎分为四期：（1）钙化前期，无症状的肌腱纤维软骨的变性及软骨细胞组织的变性。（2）钙化物形成期，钙化物浓度较高，呈粉笔状。可能无症状，也可能在休息和夜晚时，或有明显诱因的情况下，特别是做外展动作时会出现明显疼痛症状，此时可能伴有一定程度的肩峰撞击征。（3）钙化物重吸收期，此期患者疼痛最为明显，巨噬细胞及多核巨细胞等炎性细胞参与吸收过程。钙化物形似牙膏状，严重时，钙化结晶物会突破进入肩峰下囊，引起持续的疼痛，活动受限。一般持续1～2周时间。此时可能有发热、乏力等全身症状。伴有血沉升高或中性粒细胞升高［6］。此时应与败血症和痛风相鉴别。（4）钙化后期，与疾病损伤的愈合和修复相关，疼痛较之前减弱和稳定，但是此时症状会持续几个月，会伴有一定程度的活动受限。一般诊断较明确，也应与痛风及脓毒性关节炎等鉴别。肩关节正侧位、腋位和冈上肌出口位X线片可观察病灶大小，一定程度上观察钙化沉积物浓度。一部分患者可以无明显症状，但X线片显示清楚，一般此时患者处在慢性进展期。结合MRI检查，可评估肩袖的破坏程度，据此拟定手术方案。一般治疗方法很多，应根据患者情况选择合理的治疗方案。在保守治疗无效的情况下，应选择手术治疗，因开放手术对患者创伤较大，而目前随着关节镜手术的成熟和手术方法的改进，关节镜下清除钙化物成为常规手术方法，也可在近期取得很好的治疗效果。本文综述钙化性肌腱炎的各种治疗方法研究状况。

1 保守治疗方法

有90%的患者经保守治疗后［7］效果明显，病程呈自限性，钙化灶吸收较好。Ogon等［8］研究结果显示，对于部分患者，保守治疗效果较好。保守治疗也一直作为一线治疗方法［9］。

（1）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）治疗：口服NSAIDs，根据情况选择单用或联合使用。对胃肠功能不良和有心血管方面疾病的患者，可根据情况选择COX-1和COX-2类NSAIDs，也可根据情况局部涂抹NSAIDs乳膏。可缓解病人疼痛症状，起到对症治疗作用。对疼痛剧烈、服药后不能缓解者，可局部注射，必要时加局麻药物局封治疗，治疗时间一般10周左右，若无明显好转应考虑其它治疗方法。

（2）超声指导下针刺治疗：常规取肩峰下明显压痛点为穿刺点，也可在超声指导准确定位下，局麻成功后，换12号针进行抽吸、生理盐水冲洗，完毕后注入地塞米松0.5 ml与利多卡因1.5 ml的混合液镇痛。Yoo等［10］在超声指导下给35例30岁患者连续行减压及注射类固醇类药物术，术后随访6个月内，71.4%的患者症状明显减轻。Zhu等［11］在超声指导下给两组病人进行穿刺，第一组加吸引术，而第二组只给予穿刺，发现在36周内，第一组患者VAS评分显示症状明显减轻，疗效优于第二组。但该治疗方法长期效果还有待观察。

（3） 体外冲击波治疗 （extracorporeal shockwave therapy，ERST）：ERST促进钙化性肌腱炎钙化物的吸收，机制暂不清楚，但是研究［12］表明对其预后确实有效。相关研究表明［13，14］ERST 是值得提倡的安全的二线治疗手段。Farr等［15］对患有肩关节钙化性肌腱炎至少6个月的患者，进行高水平中能量ERST和低水平中能量ERST治疗，在治疗后用CMS评分、VAS评分及X线片复查治疗后6周及12周情况，发现治疗效果均明显，两组无差异。而 Hsu等［16］及Cho等［17］治疗后X线检查发现钙化物减少为原来的57%及62%。Hearnden等［18］在前瞻性对比队列研究中发现，患者在术后6周，疼痛明显减轻，X线片显示钙化沉积物明显减少。 Lee等［19］研究表明，ERST治疗慢性钙化性肌腱炎后随访6个月和12个月，减轻了疼痛，促进了患者功能恢复。还有其他研究［16］也在随访6个月和12个月后支持此观点。虽有许多观点支持ERST的治疗效果，还有部分观点支持高能量的 ERST 治疗效果比低能量的 ERST 好［20，21］，但是最佳能量的选择及治疗的频次选择尚需研究，远期治疗效果也有待进一步随访。

（4）其他疗法

①放射治疗：Cho等［17］认为放射治疗对患者活动的恢复有明显帮助，但是在选择剂量方面还有待研究。Adamietz等［22］研究低剂量的放射治疗可作为术前治疗，且对Farin分型三型患者疗效较好。但是应了解病人的耐受程度和掌握好适应症，远期治疗效果有待进一步观察。

②物理治疗：可鼓励患者做适当的运动来维持功能，但在急性发作期，疼痛剧烈时，应及时制动，避免做抬高运动，以免加剧肩袖组织的撞击和撕裂破坏。

③高频超声治疗：在短期内有效，但许多文献报道长期观察无明显效果，与安慰剂治疗并无明显区别。

④其他还有如434 MHZ的微波透热疗法［23］、依地酸二钠治疗［24］等疗法。

2 手术治疗首选肩关节镜下钙化灶清除术

调查显示约有10%的患者经保守治疗无效［7］，或不能明显减轻症状，应结合情况进行手术治疗。

（1）开放手术：早期效果良好，但创伤较大，给病人带来巨大痛苦，对三角肌的破坏较大，且一般会合并滑囊切除术。相对视野有限，很多病人无法承受6～8 cm的伤口切口，对病人功能恢复影响也较大。目前随着关节镜技术的发展，手术能达到更好的治疗效果，已不提倡开放手术治疗。

（2）关节镜下手术治疗：对于肩部疼痛持续存在、经正规保守治疗6个月以上无效、影响正常工作、生活；疼痛急性发作、保守治疗不能缓解；不愿接受较长时间保守治疗；最近X线片示钙化灶无明显吸收的患者，可直接进行关节镜手术治疗。关节镜下清除钙化病灶有许多优点，它不仅能缩短患者恢复时间，增进功能恢复，保证患者术后的切口美观，而且避免了开放手术对三角肌的损害，成为治疗肩袖钙化性肌腱炎的首选术式，治疗效果明显［25-30］。

目前，行肩关节关节镜手术时，普遍在全麻或臂丛麻醉下，患者取健侧卧位，患肩外展70°、前屈15°，4～7.5 kg（平均 5 kg）物体维持牵引下或沙滩椅位体位，行关节清理术。因钙化物会吸收和新形成，所以术前应拍X线片正位片和冈上肌出口位片定位。在关节镜下视野中，钙化灶的准确定位是个难题，通常情况下是靠经验定位，关节镜下找出钙化物的膨胀和白色部位。也可采用脊髓穿刺针定位钙化灶的具体部位，在内窥镜下寻找“草莓斑”和其它直接表征为定位点清除病灶。而最近Sigg等［31］在术前用超声导丝定位钙化灶，定位安全快捷，在关节镜下清除，效果较明显。Kayser［32］等的类似研究表明，在术前超声定位明显节约手术时间。Bethune等［33］在用内部超声10 mm探头指导定位下，行关节镜下清理术，术后X线片示钙化灶清除彻底，疗效显著。

在定位好之后，使用刨削头不仅可以充分去除钙质，还能对钙化灶周围存在退行性改变的肩袖组织进行清创。术中要注意控制清创范围，以免对肩袖产生意外的破坏。但由于许多钙化灶很微小，彻底清除十分困难，清理的程度及范围就显得极其重要。有相关文献报道［34］，在合并Ⅱ型和Ⅲ型肩峰时，常规行肩峰成形术，可以同时治疗患者的肩峰撞击症。但也有研究表明［35］单纯行肩关节清理术比合并行肩峰下减压成形术更有益，前者术后患者痛苦少，恢复快，随访两年患者恢复良好，并无复发。

最近，许多文献［30，36，37］都在强调钙化灶应清除彻底，也在用超声定位［33，38，39］等方法尽量清除钙化灶。但是许多情况下，在扩创术的同时也会加大肩袖破坏范围，也有一些人主张应该适当保留肩袖，因为少量钙化物会自行吸收，且保留肩袖组具有手术方式简单、花费少、创伤小、恢复快等优点。相关文献报道［30］，通过比较两组保留肩袖与不保留肩袖，治疗效果无明显差异，应在能大部分清除钙化灶的基础上，适当保留肩袖。

Porcellini等［40］主张对关节清理术后有肌腱和肩袖薄弱的病人应作缝合修补，以防再度撕裂。对损伤较大，即损伤滑囊面直径超过1.5 cm或厚度超过1/2的患者应进行肩袖修补。对合并有SLAP损伤和肱二头肌肌腱炎的患者也应在镜下同时处理其合并症。

术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢。简单关节清理术和合并肩峰成形术的术后康复训练基本相同，麻醉恢复后即开始被动活动肘、腕及手部。1～2天后开始被动前屈和外展练习，逐渐增加角度，2至3周后开始主动活动，6周后开始三角肌及肩袖抗阻肌力训练，通常2～3个月后活动范围达到正常，3～4个月基本恢复日常生活，6个月后恢复正常工作。对合并有肩袖修补手术的患者主动锻炼应在术后3周进行，以免修补部位的锚钉松动和再度撕裂。

综上所述，肩袖钙化性肌腱炎的治疗手段较多，大部分患者经保守治疗，钙化灶会逐渐吸收乃至痊愈。但有10%的患者保守治疗6个月以上，症状无明显减轻且钙化灶无明显减少，活动受限、影响生活，应及时手术治疗。关节镜下清理钙化灶，术后均能达到满意效果，且随访2～5年［33］，治疗效果明显，是手术治疗的首选方法。

［1］Van Rijn RM，Huisstede BM，Koes BW，et al.Associations between works related factors and specific disorders of the shoulder-a systematic literature review of the literature.Scand J Work Environ Health，2010，36：189-201.

［2］Kim KC，Rhee KJ，Shin HD，et al.A SLAP lesion associated with calcific tendinitis of the long head of the biceps brachii atitsorigin.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2007，15：1478-1481.

［3］Codman EA： Calcified deposits in the supraspinatus.In：Codman EA，ed.The Shoulder： Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial Bursa，Boston：Thomas Todd，1934：78-215.

［4］Uhthoff HK，Loehr JW.Calcific tendinopathy of the rotator cuff.Pathogenesis，diagnosis，and management.J Am Acad Orthop Surg，1997，5：183-191.

［5］Hughes PJ，Bolton-Maggs B.Calcific tendinitis.Current Qrthopaedics，2002，16：389-394.

［6］Ross G，Cooper J，Minos L，et al.Acute calcific tendinitis of the shoulder mimicking infection.Arthroscopic evaluation and treatment—a case report.Am J Orthop，2006，35：572-574.

［7］Rochwerger A，Franceschi JP，Viton JM，et al.Surgical management of calcific tendinitis of the shoulder：an analysis of 26 cases.Clin Rheumatol，1999，18（4）：313-316.

［8］Ogon P，Suedkamp NP，Jaeger M，et al.Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder.Arthritis Rheum，2009，60：2978-2984.

［9］Lorbach O，Kusma M，Pape D，et al.Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16：516-521.

［10］Yoo JC，Koh KH，Park WH，et al.The outcome of ultrasoundguided needle decompression and steroid injection in calcific tendinitis.J Shoulder Elbow Surg，2010，19：596-600.

［11］Zhu J，Jiang Y，Hu Y，et al.Evaluating the long-term.Effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration on calcifying supraspinatus tendinitis.Adv Ther，2008，25（11）：1229-1234.

［12］Schmitz C，DePace R.Pain relief by extracorporeal shockwave therapy：an update on the current understanding.Urol Res，2009，37：231-234.

［13］Schofer MD，Hinrichs F，Peterlein CD，et al.High versus low energy extracorporeal shock wave therapy of rotator cuff tendinopathy：a prospective，randomised，controlled study.Acta Orthop Belg，2009，75：452-458.

［14］Roy JS，MacDermid JC，Woodhouse LJ.A systematic review of the psychometric properties of the Constant-Murley score.J Shoulder Elbow Surg，2010，19：157-164.

［15］Farr S，Sevelda F，Mader P，et al.Extracorporeal shockwave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19 （12）：2085-2089.

［16］Hsu CJ，Wang DY，Tseng KF，et al.Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder.J Should Elbow Surg ，2008，17：55-59.

［17］Cho NS，Lee BG，Rhee YG.Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder：does the initial radiologic aspect affect the final results.J Should Elbow Surg，2010，19：267-272.

［18］Hearnden A，Desai A，Karmegam A，et al.Extracorporeal shock wave therapy in chronic calcific tendonitis of the shoulder：is it effective?Acta Orthop Belg，2009，75：25-31.

［19］Lee SY，Cheng B，Grimmer-Somers K.The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis.J ShouldElbow Surg，2011，20（5）：845-854.

［20］Huisstede BM，Gebremariam L，van der Sande R，et al.Evidence for effectiveness of Extracorporal Shock-Wave Therapy （ESWT） to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis-a systematic review.Man Ther，2011，16（5）：419-433.

［21］Vavken P，Holinka J，Rompe JD，et al.Focused extracorporeal shock wave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder：a metaanalysis.Sports Health：A Multidisciplinary Approach，2009，1：137-144.

［22］Adamietz B，Schulz-Wendtland R，Alibek S，et al.Calcifying tendonitis of the shoulder joint predictive value of pretreatment sonography for the response to low-dose radiotherapy.Strahlenther Onkol，2010，186（1）：18-23.

［23］Di Cesare A，Giombini A，Dragoni S，et al.Calcific tendinopathyoftherotatorcuff.Conservativemanagementwith434Mhz local microwave diathermy（hyperthermia）：A case study.DisabilRehabil，2008，30（20-22）：1578-1583.

［24］Cacchio A，De Blasis E，Desiati P，et al.Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA.Arthritis Rheum，2009，61（1）：84-91.

［25］Bethune R，Bull AM，Dickinson RJ，et al.Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-articular ultrasound probe.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15：289-291.

［26］Franceschi F，Longo UG，Ruzzini L，et al.Arthroscopic management of calcific tendinitis of the subscapularis tendon.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15：1482-1485.

［27］Ifesanya A，Scheibel M.Arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of subscapularis and supraspinatus tendon：a case report.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2007，15：1473-1477.

［28］Seil R，Litzenburger H，Kohn D，et al.Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon.Arthroscopy，2006，22：521-527.

［29］Seyahi A，Demirhan M.Arthroscopic removal of intraosseous and intratendinous deposits in calcifying tendinitis of the rotator cuff.Arthroscopy，2009，25：590-596.

［30］Yoo JC，Park WH，Koh KH，et al.Arthroscopic treatment of chronic calcific tendinitis with complete removal and rotator cuff tendon repair.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（12）：1694-1699.

［31］Sigg A，Draws D，Stamm A，et al.Perioperative ultrasoundguided wire marking of calcific deposits in calcifying tendinitis of the rotator cuff.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131：353-355.

［32］Kayser R，Hampf S，Seeber E，et al.Value of preoperative ultrasound marking of calcium deposits in patients who require surgical treatment of calcific tendinitis of the shoulder.Arthroscopy，2007，23：43-50.

［33］Bethune R，Bull AM，Dickinson RJ，et al.Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-articular ultrasound probe.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15：289-291.

［34］Liem D，Alci S，Dedy N，et al.Clinical and structural results of partial supraspinatus tears treated by subacromial decompression without repair.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16（10）：967-972.

［35］Marder RA，Heiden EA，Kim S.Calcific tendonitis of the shoulder：is subacromial decompression in combination with removal of the calcific deposit beneficial？J Shoulder Elbow Surg，2011，20（6）：955-960.

［36］姜春岩，冯华，王满宜，等.钙化性肩袖肌腱炎的关节镜治疗.中华手外科杂志，2005，21（1）：3-5.

［37］Rizzello G，Franceschi F，Longo UG，et al.Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder--do we need to remove all the deposit?Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（4）：330-333.

［38］Sabeti-Aschraf M，Gonano C，Nemecek E，et al.Intra-operative ultrasound facilitates the localization of the calcific deposit during arthroscopic treatment of calcifying tendonitis.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（12）：1792-1794.

［39］Bethune R，Bull AM，Dickinson RJ，et al.Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-articular ultrasound probe.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（3）：289-291.

［40］Porcellini G，Paladini P，Campi F，et al.Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder：Clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years.J Shoulder Elbow Surg，2004，13：503-508.