浅析230例高位食管癌临床诊疗术-三切口疗法

黄宏灵

本院2000年～2010年共收治高位食管癌患者270例，其中230例施行颈、胸、腹三切口食管癌根治术，40例术中探查肿瘤难以根除，行胃造瘘术或食管胃转流吻合术。全组住院零死亡，出院患者均随访2年以上。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病患230例，男150例，女80例，年龄45～75岁。肿瘤位于高位胸中段142例，胸上段30例，颈段58例;术前可进半流质饮食100例，可进流质120例，不能进食10例。术前患者无重要合并症;预计肿瘤可以根治性切除;术前诊断CLN转移;患者术前全身情况可以耐受手术;年龄超过70的患者需要慎重考虑，除非患者无重要器官功能障碍。

1.2 手术过程患者麻醉完成后，取左边卧位，行右后外侧剖胸切口经第5肋间进胸探查，对奇静脉进行结扎切断，游离肿瘤并上下方食管，从胸顶到膈肌食管裂孔，进行结扎止血，避免破坏气管、主动脉、上腔静脉和颈部血管，230例根治性切除患者，同步常规清扫淋巴结。胸部食管及肿瘤游离结束，切除肿瘤组织并上下食管，将上下食管残部相连，关胸，平放患者。胸部手术完成后，同时进行颈段食管癌切除与开腹游离胃，取左颈部胸锁乳突肌前斜切口，接近食管游离出食管及肿瘤，注意避免伤及左喉返神经和气管膜部，切断时至少保留咽下食管5～10 cm，有利吻合。由上腹正中切口游离全胃，尽量松解胃幽门处腹膜，防止胃上提后因幽门成角导致幽门梗阻，将膈肌食管裂孔与贲门分离，扩至4指，食管由贲门处切断，缝合贲门，将与上段食管相连的带子固定于胃底，由左颈部切口将胃上提至颈部，行食管胃底端侧吻合，吻合结束，对颈部软组织与胃壁进行缝合固定3～4针，缓解吻合口张力。颈部吻合后，将胃壁与膈食管裂孔加固3针。

2 结果

本组围手术期间零死亡。40例姑息性切除术后5～12个月由于广泛远处转移死亡;230例食管癌根治术后，16例并发颈部吻合口漏，通过引流换药治疗后痊愈，无胸部并发症，10例术后6个月至1年由于远处转移并发症死亡，1年生存率90%，3年生存率38%，存活时间最长者近10年。

3 讨论

3.1 手术适应证普遍观点是，高位食管癌手术适应证应局限早期癌瘤，病变长度＜3 cm，且为低位癌变［1］。本组认为如果肿瘤并未深度浸润周围组织和器官并远处转移，肿瘤长度无须严格限制。

3.2 手术切口高位食管癌手术切口采用右胸、上腹并左颈三切口。右胸内方便直视胸导管和奇静脉，如果肿瘤侵及可同时切除受累组织。这一方法无须切开膈肌，呼吸功能影响不大。如果肿瘤处于主动脉弓平面，难以辨别肿瘤和主动脉的界限，易损伤主动脉壁，此外，为避免幽门梗阻须做幽门成形术。

3.3 手术缺点 创伤大，并发症多。并发症大多是肺部感染和吻合口瘘。造成肺部感染的原因大多是胸部的损伤、外来的刺激和因疼痛导致无法有效咳嗽、咳痰所致，术中应注意减少对肺组织的压迫，术后迅速有效的应用止痛剂，鼓励患者咳嗽排痰，应用痰液稀释剂，必要时可采用呼吸机支持;而吻合口瘘除一般原因如胃网膜右动脉发育不足、吻合技术限制、吻合口感染、吻合口处血运不良等外，更重要的因素是胸腔胃与吻合口距离较大，从而使吻合口张力偏高，对吻合口血运造成不良影响，而造成吻合口瘘发生率比胸内吻合稍高。胸内吻合口瘘一旦形成，发现和解决相对困难，而且可能产生生命危险。本组病例吻合口瘘的死亡率，胸内吻合比颈部吻合高3倍。

3.4 淋巴结清扫 “三切口”手术，在颈部采用弧形切口，可以对锁骨上窝、气管旁包括周围淋巴结进行全面彻底的清扫［2］。本组手术资料指出，食管癌锁骨上转移率很高，“三切口”扩大了颈部清扫范围，可以对肿瘤易转移部位进行有效清扫，从而提高患者远期生存率;由上腹部正中切口，可以完全暴露横结肠以上组织。将大小网膜腔、贲门胃体小弯侧、胃左动脉旁、胰腺上缘、脾门、幽门上下的全部淋巴结进行全面清扫，增加了腹腔内清扫范围和质量，同样有利于远期存活。

［1］杨瑞森，王国范，张百江，等.2058例左胸颈两切口食管癌切除术.中华心血管外科杂志，2004，6:339-340.

［2］高宗人，绍令方.高位食管癌手术径路选择的探讨.齐鲁肿瘤杂志，1994，4:252-254.