不典型症状急性心肌梗死48例分析

李坤刚 王艳霞 张连发

1 资料与方法

2001～2011年收治急性心肌梗死患者189例、男124例、占65.61%，女65例、占34.39%，年龄37岁～84岁，平均年龄63.2岁，60岁以上131例占69.3%。其中不典型症状心肌梗死患者48例占25.4%，男32例占66.7%，女16例占33.3%，既往有高血压史20例，冠心病史16例，高血脂症14例，糖尿病史9例，脑梗死史20例。采用心电图仪观察并完全记录18导联(常规12导联加V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9)，并用龙胆紫作胸部导联标记，表现为ST-T动态演变以及病理性Q波。

诊断标准:本组患者均无胸痛，心电图有动态演变，心肌酶谱及心肌标记物浓度的动态改变，均符合AMI的诊断标准［1］。

2 结果

临床表现以胸闷不适、乏力5例占10.4%，上腹部不适、恶心、呕吐14例占29.2%，气憋、气短、呼吸困难、咳嗽，肺部罗音6例占12.5%，头晕、耳后痛2例占4.2%，以出汗、血压低7例占14.4%，心烦、上肢酸痛6例占12.5%，牙周痛、双下颌酸痛3例占6.3%，颈部发热2例占4.2%，无其他任何症状3例占6.3%.

3 讨论

AMI临床表现各有所不同，医生对无痛性心肌梗死通过点滴的症状和体征并用心电图和心肌酶来发现它，进行早期治疗，不能只盯上相应的器官才能发现不典型症状心肌梗死。

分析症状原因:①无痛型a.慢性长期冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性感觉神经末梢功能障碍，对痛的敏感性降低，对痛阈升高。b.老年人合并慢性疾病多而不引起注意，患者及家属对疾病的重视不够，延误就诊时间。c.糖尿病患者对痛感觉降低，因糖尿病造成神经末梢损害所致。②腹痛型a.心脏感觉神经纤维进入脊髓后与上腹部来的感觉神经纤维聚合同一脊髓神经元，同一传导途径上传，心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮层后，使患者产生上腹部错误感觉。b.迷走神经传入纤维感受器位于心脏下壁后面，当心脏缺血时刺激迷走神经反射性作用于胃肠道引起胃肠道症状［2］，这是下壁心肌梗死产生腹痛的原因。③脑循环功能障碍型发生心肌梗死时，心脏排血下降导致脑供血不足，如头晕、四肢无力、行走困难。④心脏功能不全型由于老年人心肌的顺应性降低，发生活动后心悸、气短、心率加速，心脏贮备功能明显下降，在此基础上发生心肌梗死，心力衰竭等症状，严重者可出现心源性休克。⑤心律失常型常发生室性或多发室早及多源性室早，短阵发性室速、室颤，由于心肌梗死后心电不稳定所致或猝死，也可发生房性心律失常，如房早、房颤，特别是突发的传导阻滞，下壁心肌梗死多发生传导阻滞及窦性心动过缓等。⑥其他异位疼痛型咽部干痛、牙痛、颌下痛、肩部酸痛、耳下部痛觉症状，在心肌梗死时酸性产物刺激心脏交感神经传入纤维产生痛觉，颈2-胸10脊神经支配部位引起放射性痛，而老年人自主神经变性或功能障碍，痛阈值高，痛敏感性降低，心肌梗死时异位放射痛突出。

对于无痛性心肌梗死得到及时的诊断，减少误诊，临床医师应提高警惕，在遇到此类患者时应及时作心电图及心肌酶检查，并给予动态观察，特别是中老年人，对高血压、糖尿病、不明原因心衰、心律失常、乏力以及有消化道症状人群应作心电图检查。及时发现诊断无痛型心肌梗死。对年龄大，突然发生心衰或咳嗽患者或者低血压患者应警惕心肌梗死的可能性。长期卧床患者除了有脑栓塞危险外，也要注意心脏情况，以免发生无痛性心肌梗死。但在AMI合并窦性心动过速时，尤其是心率＞120次/min者更应该及时纠正，以减少患者的死亡率［3］。对严重心律失常如多发多源室性早博，RONT室速及严重窦性过缓，(心率＜40次/min)、Ⅲ度及高Ⅱ度房室传导阻滞，出现时都应及时采取相应的治疗措施，以降低患者死亡率及猝死的发生［4］。必要时转入专科医疗机构治疗，挽救患者生命。

［1］中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.

［2］杨贵丽.不典型心肌梗死的早期误诊分析.武汉:科技大学学报，2004，27(2);202.

［3］包卫国，等.98例急性心肌梗死患者心律失常动态心电图分析.中华常见临床研究，2004，4:52-53.

［4］李冬红，姜凤红.急性心肌梗死46例心律失常分析.中国社区医师，2007，9:23.