大面积脑梗死伴脑疝的手术治疗分析

马连柱

大面积脑梗死常因梗死的面积较大，且存在严重的脑积水，继发急性脑疝，内科治疗效果较差，死亡率可达80% ～90%[1]，临床多采用大去骨瓣减压术进行治疗，生存率能够得到明显提高，但术后患者均存在一定的功能丧失情况。本文总结分析了我院今年来采用去骨瓣减压术联合硬模扩大修复术治疗大面积脑梗死伴脑疝的方法及效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院神经外科2006年2月至2010年12月收治的大面积脑梗死伴发脑疝患者32例为研究对象，其中男21例，女11例;年龄在42～76岁，平均年龄(61.3±5.8)岁。其中伴有高血压病史者25例，伴有脑供血不足者7例。所有患者CT及脑动脉供血的范围一致，存在大片的低密度区，占位性的脑水肿，中线结构出现移位，环池受压后变窄或者消失，可见同侧的脑室受挤后缩小，外侧裂池消失，三脑室变小或者消失。MRI清晰显示出缺血性脑梗死范围及脑软化、脑出血的情况。其中大脑中动脉梗死者23例，大脑后动脉梗死者9例。手术之前已发生脑疝形成，出现一侧或者双侧的瞳孔散大，患者呼吸基本平稳或者稍节律不齐。脑疝发生之后2 h～1 d内手术，平均(6.3±3.1)h。

1.2 手术方法 本组所有患者行去骨瓣减压术联合硬膜扩大修补术:全身麻醉成功后患者取仰卧位，用头托进行头部固定，将患侧朝上，采用额颞顶的大问号切口入路，前方自发际内近中线起，沿着中线旁向后，避过顶结节，下达颞部，向前延伸，早耳前颧弓的上方1 cm处中止，注意切开时对颞浅动脉的保护;额颞顶的大骨瓣行开颅，骨瓣去除，咬除颞骨向下至中颅窝底;硬膜放射状剪开，外减压彻底，取自体得骨膜或者颞肌筋膜行扩大修补硬膜，在硬膜外和硬膜之下置入硅胶引流管各一根，常规进行头皮分层缝合;术毕给予抗生素预防感染治疗及脱水、对症支持治疗;在拆线之后尽快的给予高压氧、神经营养、改善微循环及复锻炼治疗。

1.3 观察指标 观察患者的术后存活率及死亡原因，术后随访6个月，采用格拉斯哥预后评分标准(GOS)评价患者恢复情况[2]。其中死亡为1分，植物生存为2分，重度残疾，生活无法自理，需他人进行照顾为3分，重度残疾，可自理生活但无法完成正常工作和生活为4分，恢复良好，能够完成正常学习和工作为5分。

2 结果

本组研究对象术后存活25例，生存率为78.1%，死亡7例，死亡率为21.9%，其中3例术后2 d内出现呼吸循环衰竭死亡，2例术后5 d内出现脑梗死后脑出血死亡，4例术后3个月内陆续出现多器官的功能衰竭死亡。存活患者术后3 d复查颅脑CT见中线结构明显恢复，11例患者梗死面积明显缩小。生存患者术后进行6个月随访，其中GOS2分3例，3分14例，4分8例，优势半球梗塞者存在一定程度的运动型失语，认知功能良好。

3 讨论

在脑梗死发生之后会出现致命性的占位脑肿胀，多在发病之后数小时内出现脑水肿，且水肿高峰期为3～5 d，一般在2～3周之后逐步消退。其中脑梗死之后的脑肿胀易导致高颅压的出现，相继出现脑组织的移位，导致梗死的面积进一步的扩大，这是患者的病情迅速恶化重要原因之一。有研究报道大脑梗死后伴有脑疝发生的机率在15% ～20%，其保守治疗的病死率甚至高达70%～90%，能够幸存的也多为重残或者植物生存[3]。

采用去骨瓣开颅减压术能有效的降低患者的颅内压，对脑脊液的循环及脑血液的循环有着较好的改善效果，能够快速降低脑水肿的程度，灌注压及血管分支血供得到提升，缺血区域的脑血流得到改善，脑组织的坏死明显减少，术后能够检查发现明显的脑移位纠正，对于防止继发性的脑功能的损害有着较好的效果，降低了患者的致残率和并发症的发生几率，对于患者生命的挽救，生活质量的提高作用重要。即使部分左侧脑梗死患者，语言功能及视觉功能也能得到一定程度的恢复。注意手术中应根据患者术前的CT或者MRI显示的脑梗死范围，切除掉大部分的缺血坏死脑组织，对于周边的半暗带脑组织给予保留，对于优势半球的切除应选择坏死额极或者颞极，功能区的脑组织不给于切除，去骨瓣之后减压较充分，能够有效的防止术后出现脑膨出[4]。术后复查可见中线的移位得到明显缓解，脑室系统得到通畅，术后脑膨出未发生，脑脊液口脑血流循环恢复，继发性的脑损害的发生明显降低。

综上所述，本文通过总结分析我院今年来采用去骨瓣减压术联合硬模扩大修复术治疗大面积脑梗死伴脑疝的方法及效果可以看出，去骨瓣减压术为大面积脑梗死伴脑疝患者有效的治疗方法，能够快速缓解脑梗死之后的继发性脑水肿所导致的高颅压，降低患者的死亡率及致残率，提高患者术后的生活质量，值得临床推广应用。

[1]杨建军.去骨瓣减压、颓肌瓣大脑表面贴敷术治疗大面积脑梗死致脑疝的体会.中华神经外科杂志，2003，19(4):318．

[2]陈大伟.大面积脑梗死外科治疗50例临床分析.中国老年学杂志，2006，26(1):111-112．

[3]朱妍.急性大面积脑梗死合并脑疝患者的手术治疗.中国现代神经疾病杂志，2005，5(3):197‐198．

[4]郄光峰.大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床分析.中国临床神经外科杂志，2009，14(6):369‐370．