腹腔镜阑尾切除术84例体会

胡晓明 王志刚 章永峰 马 洁

(解放军第546医院外科，乌鲁木齐 841700)

腹腔镜阑尾切除术84例体会

胡晓明 王志刚 章永峰 马 洁

(解放军第546医院外科，乌鲁木齐 841700)

微创一直是外科学追求的境界［1］，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)因具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，临床应用越来越多。我院2007年1月～2011年3月对84例阑尾炎行三孔法腹腔镜阑尾切除术，效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组84例，男41例，女43例。年龄18～45岁，平均31.5岁。慢性阑尾炎22例，急性单纯性阑尾炎62例，诊断标准参照黄家驷外科学［2］。62例急性单纯性阑尾炎病程2～68 h、平均35 h;均有腹痛和右下腹压痛，21例伴发热，42例伴呕吐或恶心，56例伴有反跳痛及肌紧张;53例血白细胞升高，计数(10.6 ～16.1)×109/L，中性粒细胞比例 ＞80%。

病例选择标准:无腹部手术史;急性阑尾炎选择发病时间72 h以内，B超、CT排除阑尾周围脓肿;慢性阑尾炎选择既往有典型阑尾炎病史，要求手术治疗;无严重心肺功能不全等腹腔镜手术禁忌证。

1.2 方法

腹壁常规备皮，清洗脐窝。术前2 h使用抗生素。硬膜外麻醉18例，气管插管全麻66例。先取平卧位，脐上缘做1 cm切口，巾钳提起脐两侧腹壁，Veress针穿刺建立CO2气腹，气腹压力12～14 mm Hg。置入10 mm trocar，置入腹腔镜，观察腹腔情况及阑尾病变。在腹腔镜监视下右侧锁骨中线脐水平处置入10 mm trocar，耻骨联合与脐连线中点处置入5 mm trocar。如果右下腹积脓性液则先吸出，将体位改为头低15°、左倾30°位，无损伤分离钳探查分离阑尾周边粘连，充分显露阑尾，弹簧抓钳钳夹阑尾末端或系膜，超声刀直接离断阑尾系膜，或用双极电凝处理后电钩离断。处理阑尾系膜至根部，7号丝线做Endoloop双重套扎阑尾根部。在距阑尾根部1 cm处第3次套扎(防止阑尾切下时其内容物污染腹腔)，距阑尾根部5 mm用剪刀离断阑尾，残端黏膜电凝烧灼，残端不包埋，将阑尾放入右腹部10 mm trocar中取出。若阑尾穿孔，可冲洗吸净腹腔的脓液，然后用干纱条沾尽残余的渗液及坏死组织，替硝唑注射液0.4 g注入腹腔。若腹腔污染重者，可置乳胶管于盆腔，经右中腹戳口引出。观察腹腔，确认阑尾系膜无出血、残端无异常，退出腹腔镜及trocar，释放气腹，缝合切口。

2 结果

84例LA顺利完成，无中转开腹。手术时间25 ～65 min，平均45 min。术中出血量 5 ～50 ml，平均27.5 ml。切口均甲级愈合。术后病理:慢性阑尾炎22例，急性单纯性阑尾炎37例，急性化脓性阑尾炎16例，坏疽穿孔性阑尾炎9例。住院时间2～7 d，平均3.6 d。术后3 d无肠漏、出血。74例术后3个月内门诊或电话随访无肠粘连等发生。

3 讨论

3.1 LA的优点

一般认为传统的阑尾切除术操作简单，技术成熟而且手术风险较小，没有必要采用LA。但事实上，不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人常需扩大切口，且术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器了解引起腹痛的真正原因。1983年德国的妇产科医生Semm［3］报道首例腹腔镜下非急性阑尾炎的切除，1987年开始用于急性阑尾炎的切除，直到20世纪90年代初，LA才逐渐被临床医师接受。目前，LA已较广泛应用于临床。在LA开展早期阶段，因缺乏经验需要花费较多的时间，但随着经验的积累，技术的熟练，LA时间在40 min左右。与传统开腹手术相比，LA有以下几个明显优点:①LA能全面探查盆腔、结肠、小肠，这是常规阑尾切除术难以做到的。②创伤小，仅通过腹壁3个小戳口即可完成手术，对腹壁组织损伤小，术后患者切口疼痛轻微，一般不需要止痛药，腹壁瘢痕小，术后肠功能恢复快，住院时间明显缩短，并能较早地恢复正常活动。③LA时由于炎症病灶阑尾在整个手术过程中不与腹壁接触，阑尾切除后从trocar内取出，从而使切口感染率明显下降。本组病例均未发生切口感染。④腹腔脓液冲洗彻底，能防止术后肠间脓肿及盆腔脓肿，故LA尤其适合穿孔性阑尾炎。⑤LA不直接暴露腹腔，减少对肠管的牵拉、翻转及纱布敷料对肠壁的粗糙摩擦，降低术后肠粘连的发生率［4］，由此引起的腹痛、肠梗阻低于传统手术，本组术后未出现肠粘连症状。

3.2 手术体会

①入手术室前排尿，使膀胱处于空虚状态，避免穿刺损伤膀胱。②置入腹腔镜后若见腹腔积脓液，可将手术床置为头高脚低左侧抬高20°位，使脓液积聚在右下腹，吸引器吸净脓液，再改头低脚高15°、右侧抬高 30°位，彻底吸出膈下、盆腔深处积脓，能有效防止腹腔残余脓肿。③阑尾周边粘连用无损伤钳轻推多可分离，对于较紧密的粘连，可用不接电的电凝钩贴近阑尾分离，避免损伤相邻肠管。④阑尾根部用肠线套扎或丝线结扎、缝扎，对于根部穿孔的阑尾炎加做荷包缝合［5］;圈套器套扎阑尾根部时需要注意掌握力度，阑尾炎症较重时，用力过大可能会割裂阑尾导致残端处理困难;相对于Endoloop结双重套扎，使用钛夹夹闭阑尾根部易出现割裂阑尾和钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象［6］，以及金属材料存留体内的问题。⑤将阑尾放入10 mm trocar中取出，能避免污染切口;对于腹腔污染重的穿孔、坏疽性阑尾，应用替硝唑注射液冲洗腹腔和放置腹腔引流管。⑥使用电凝单纯切断阑尾系膜，术中、术后有可能出血，且增加肠壁和膀胱电灼伤机会。超声刀不仅能凝血、切割，且无电流通过人体，腹腔内烟雾少、组织焦痂少、手术视野清晰，在处理阑尾动脉和阑尾系膜时，止血效果确切，残端处理满意，减少电刀、钛夹的使用和器械的频繁更换，缩短手术时间。

1 王 宇.微创外科的发展与未来.中国微创外科杂志，2005，5(1):9.

2 吴阶平，裘法祖，吴蔚然，主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2000.1144-1146.

3 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15:59-64.

4 孙发贵，孙 廓.腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎比较.中国临床医学，2008，15(3):368-369.

5 王维志，姚继勇，康宗益.腔镜阑尾切除术308例报告.中国微创外科杂志，2007，7(6):585.

6 王存川，陈 鋆，许 明，等.腹腔镜阑尾切除术146例分析.中国内镜杂志，1996，2(4):41.

(修回日期:2011-12-29)

(责任编辑:李贺琼)

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2011-06-01)