阴道彩超在药物流产术后的应用

王凤霞 崔丽峰

米非司酮配伍米索前列醇是近年来终止早期妊娠的方法之一，是一种以其痛苦小、非侵入性的优势被一些早孕妇女接受，并收到了满意的效果，但随着药物流产技术的普遍应用，其所带来的并发症也日益增多，部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，可引起持续性阴道出血，也可继发输卵管、盆腔感染等，如处理不当可严重危害妇女健康。阴道彩超可准确诊断宫内残留物，为临床治疗提供可靠的诊断依据［1］。我们对药物流产术后阴道出血持续10 d以上患者进行经阴道二维图像结合彩色多普勒血流显像检查，通过宫腔内的声像图变化与清宫刮出物对照分析，探讨阴道彩超在药物流产术后的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月来我院门诊就诊的宫内早孕患者行药物流产，服药后孕囊排出，仍有阴道不规则出血10 d以上者108例，年龄16～45岁，平均年龄29岁;停经36～50 d，平均42 d。服药前所有患者被明确告知药物流产的利弊及注意事项，自愿要求药物流产，并同意按要求复诊，患者术前行肝肾功能，血常规及凝血功能检查无异常，无米非司酮及米索前列醇药物的禁忌者。

1.2 仪器与方法 使用美国GE LOGIQ5型彩色多普勒彩超诊断仪。腹部探头频率3.5 MHz，阴道探头频率6.5 MHz。先行下腹部扫查，嘱患者适度充盈膀胱，取平卧位，于耻骨联合上方行纵、横、斜等多切面扫查，观察子宫形态、大小和双附件区及盆腔情况。再嘱患者排空尿液后取膀胱截石位，行阴道彩超检查，检查前探头先涂上超声藕合剂，再套上无菌乳胶套，探头缓慢伸入阴道，不断调整探头方向，充分显示子宫大小及内膜细微结构回声，重点观察宫腔内异常回声团块所在部位、形态、大小及残留物与宫壁的关系。用彩色多普勒血流显像观察残留物内部、基底部与局部宫壁组织内血流信号及分布情况，再用脉冲多普勒判断血流信号性质，并测量血流动力学参数。发现宫腔内异常回声团块患者行诊断性清宫术，刮出组织均通过病理检查。

2 结果

2.1 检查结果 第一组5例患者子宫增大不明显，多为正常大小，轮廓线清晰，子宫肌层回声光点均匀，宫腔内膜线清晰，内膜厚6mm，尿HCG阴性。第二组98例患者宫腔内残留物，表现为子宫体积增大，宫腔内回声不均匀，有杂乱的斑状、片状、团块状中高回声，内部可见不规则形无回声区或低回声区，边界不清，大小不等，其中93例残留物内部或周边可检测到点状、团簇状血流信号。脉冲多普勒显示呈低阻力型动脉血流频谱，阻力指数小于0.6;5例无血流信号，血流显示率为94.9%。第三组5例患者药物流产失败，宫内仍可见孕囊回声，其中3例孕囊位置下移接近子宫内口处，形态不规则、边缘模糊不整;另外2例孕囊位置接近宫底，孕囊内仍有胚芽及胎心搏动，胎囊周围见条形不规则无回声区。

2.2 处置结果 第一组患者给予观察未处置，2～3 d后阴道流血停止。第二、三组患者立即行清宫术，术后2～3 d后阴道流血停止，刮出物病理结果为变性、坏死或机化的蜕膜、绒毛组织。

3 讨论

药物流产用于终止早孕效果肯定，2003年WHO的调查结果表明药物流产的有效率为93.5%～95%［2］。米非司酮作为孕酮拮抗剂在蜕膜、绒毛、子宫肌、子宫颈有对抗孕酮的作用;米索前列醇有兴奋子宫肌，抑制子宫颈胶原合成的作用，通过两类药物多方面的协同作用，使蜕膜绒毛退化和凋亡，子宫肌兴奋和宫颈扩张，达到满意的终止早孕效果。但术后流产不全、宫内残留、子宫收缩无力是常见的并发症，导致阴道长时间出血，明显增加盆腔、子宫内膜炎的发生率，甚至导致继发不孕。流产后阴道出血时间过长主要原因是由于少量蜕膜或绒毛膜组织残留即不全流产所致。除此米非司酮还有微弱的孕激素活性，药物流产时大量应用，多余的药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜在短时间内不能剥离干净，蜕膜组织持续分泌细胞外基质成分层粘连蛋白，使残留组织粘连于子宫壁导致出血。

阴道彩超因不需要充盈膀胱、探头频率高、紧贴宫颈外口进行检查，对子宫内膜及宫腔的分辨率高，对残留的检出率远远高于经腹超声。能准确地判断较小的残留物附着在子宫内膜的哪个部位，对残留物的形态及其内部结构均易清楚地显示出来，还能更好地显示残留组织与周边宫壁的血流动力学情况。通过阴道彩超检查，可以区分流产失败、不全流产、宫内残留以及流产后的正常阴道出血，为临床提供更可靠的诊断依据，已成为药物不全流产后及人工流产不全后宫腔内残留的首选检查方法。

本文中第一组患者是流产后的正常阴道出血给予观察未处置，2～3 d后阴道流血停止。本文中第二组患者是宫内残留，部分残留物内部或周边可检测到点状、团簇状血流信号;脉冲多普勒显示呈低阻力型动脉血流频谱，阻力指数小于0.6。血流信号产生的原因可能与宫内残留的组织物仍有一定的活力，残留绒毛侵蚀肌壁，局部新陈代谢活跃、血供丰富有关。血流范围与残留组织的多少有密切关系，血流丰富区越大，则提示残留组织多，反之则少［3］。不见血流信号，就是残留物已经脱离子宫壁，只是残余血块，或是残血与脱落的蜕膜组织的混合残余块，孤立存在于子宫腔。Wherry等［4］将子宫内膜动脉血流0.6定义为滋养血流，且有文献报道阻力指数小于0.6提示有可能为不全流产，阻力指数大于0.6提示完全流产。本文中第三组患者药流失败。第二、三组患者及时行清宫术，避免并发症的发生，2～3 d后阴道流血停止。刮出物病理结果为变性、坏死或机化的蜕膜、绒毛组织，与临床符合率100%。

综上所述，阴道彩超的诊断结果与刮出物病检结果一致说明药物流产术后阴道彩超检查不仅可以对一般性出血时间长的患者明确诊断，而且对药物流产术后宫腔残留问题也可以明确诊断，并且可以显示残留的部位、大小及性质［5］，临床上可根据阴道彩超结果给予处理，因此药物流产术后阴道彩超对不全流产宫内残留诊断、指导临床处理有重要意义。

［1］Barnhart KT，Fay CA，Suescum M，et al.Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy.Obstet Gynecol.2011 Feb;117(2 Pt 1):299-306.

［2］Hertzen H，Honkanen H，piaggio G，et al.WHO multinational study ofthree misoprstol regimens after mifepristone for early medical abortion.I:Effioary.BJOG，2003，110(9):808.

［3］Lee VC，Yeung TW，Tang OS，Ng EH，Yeung WS，Ho PC.Effect of letrozole on the uterine Doppler flow indices during early pregnancy:a randomised trial.Ultrasound Obstet Gynecol.2012 Feb 3.

［4］Wherry KL，Dubinsky TJ，Waitches GM，et al.Lowresist ance endometrial arteral flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited.JUltrasound Med，2001，20(4):335-342.

［5］乐杰主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:431;2003:434.