子宫内膜增生与子宫内膜上皮内瘤变的临床病理分析

邱玉梅

1 一般概述

长期单纯雌激素刺激是造成子宫内膜增生的主要原因，如多囊卵巢综合征引起的不排卵、肥胖者脂肪组织雌激素腺外转化、合并卵巢具有内分泌功能的肿瘤、外源性雌激素治疗等。

子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，1979年，Sherman等将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。1985 年，Kurman建议将子宫内膜增生分为子宫内膜单纯性增生(simple hyperplasia，SH)、子宫内膜复合性增生(complex hyperplasia，CH)、子宫内膜不典型增生(atypical hyperplasia，AH，包括单纯型不典型增生、复合型不典型增生)。长期观察证实，子宫内膜不典型增生者的癌变率为23%，子宫内膜复合性增生的癌变率为3%～5%，子宫内膜单纯性增生的癌率变为1%～2%［1］。

2 临床诊断与治疗

2.1 临床诊断 患者常有长期应用雌激素或激素替代治疗、乳腺癌后他莫西芬治疗等病史。有些患者可有多囊卵巢综合征、肥胖等。育龄妇女主要表现为月经紊乱、不规则阴道出血，而在绝经后妇女则可出现绝经后阴道出血。B超检查常提示子宫内膜增厚或异常，还应注意双侧卵巢情况，以早期发现具有内分泌功能的卵巢肿瘤。血性激素检查常可发现雌激素水平增高，特别是在绝经后妇女，应警惕卵巢具有内分泌功能的肿瘤。子宫内膜活检病理检查是诊断子宫内膜病变最可靠的方法。宫腔镜下子宫内膜活检可发现微小病变，使诊刮更加全面，减少漏诊。

2.2 治疗 子宫内膜癌前病变的治疗主要根据患者的年龄与对生育的要求、子宫内膜增生的类型与细胞异型程度、对内分泌治疗的反应等来决定。

2.2.1 内分泌治疗 在年龄小于40岁的患者，特别是有生育要求的单纯性增生与复合性增生患者，要在排除子宫内膜癌的前提下应用孕激素治疗，治疗期间应严密随访。在孕激素开始治疗后，每3个月应行诊断性刮宫1次。这样既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用，也可及时发现对孕激素治疗无反应者，以便及时改变治疗方案。对于经孕激素治疗子宫内膜病变消失而有生育要求者，可行促排卵治疗［2］。

对于子宫内膜轻至中度不典型增生患者，常用孕激素有安宫黄体酮(progesterone)、氯地孕酮(chloromadinone)、醋酸甲羟孕酮(medroxy progesterone acetate，MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)等。安宫黄体酮口服10～12 mg/d，或氯地孕酮口服2～4 mg/d，或 MPA口服100～200 mg/d，或MA 80 mg/d，连续服用3个月，停药后刮宫，以子宫内膜病理学检查确定疗效。

近年来，临床观察发现，对于孕激素治疗无效的子宫内膜不典型增生患者，米非司酮治疗往往能收到一定效果。常用米非司酮12.5～25 mg/d，连续服用3个月，观察疗效。由于长时间服用米非司酮，可引起肝功能损害。因此，在米非司酮治疗中应注意肝功能变化［3］。

2.2.2 手术治疗 对于孕激素治疗无效的顽固性疾病或停药后复发者，应警惕癌变的可能，不要再盲目地继续孕激素治疗，应及时行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术、子宫切除术。对于有严重内科合并症而不能耐受手术者，可在宫腔镜下行子宫内膜切除术。术中应注意，内膜切除应全面，谨防遗漏，特别是双侧输卵管开口处内膜。此外还应注意内膜切除的厚度应达基底层，否则不能避免复发。术后患者应严密随访。

对于子宫内膜重度不典型增生患者，由于仅靠活检标本很难将其与子宫内膜高分化腺癌进行鉴别，甚至有时二者可以并存，因此宜行子宫切除术。

3 结果

子宫内膜癌前病变经保守治疗后均有复发的可能，特别是子宫内膜不典型增生患者，复发几率较高。高效醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜不典型增生，缓解率为83%，妊娠率为20%～30%，但妊娠后仍有75%的患者出现复发，10%～15%出现恶变。因此，子宫内膜癌前病变患者，保守治疗中及治疗后应密切随访，特别强调监测B超及定期诊刮术，以及早发现复发与恶变，以免延误治疗

在本组研究中，40例患者，通过鉴别诊断之后，9例诊断为EIN的患者做了全子宫切除手术，术后病理检查2例同时存在高分化子宫内膜样腺癌，9例均进行随访。

4 结论

综上所述，在子宫内膜癌前病变诊断标准的认识上，EIN命名体系明确强调了子宫内膜组织结构的异常改变［4］，比强调不典型增生的细胞异型性更符合子宫内膜癌前病变的特征，更易于使组织病理诊断标准趋向一致，便于病理医师和妇科医师的理解和掌握。从而促进子宫内膜癌前病变的病理诊断及临床诊疗方案实现标准化。

［1］Baak JP，Mutter GL.EIN and WHO94.J Clin Pathol，2005，58(1):16.

［2］Mutter GL，Baak JP，Crum CP，et al.Endometrial precancer diagnosis by histopathology，clonalanalysis，andcomputerizedmorphometry.Pathol，2000，190(4):46-69.

［3］Baak JP，Van Diermen B，Steinbakk A，et al.Lack of PTEN expression in endometrial intraepithelial neoplasia is correlated with cancer progression.Hum Pathol，2005，36(5):55-61.

［4］魏丽惠，张育军，回允中.子宫内膜上皮内瘤变和子宫内膜不典型增生.中国妇产科临床，2001，2(1):45-46.