应用显微技术早期修复Ⅰ型锤状指畸形的疗效分析

高峰 张丽杰 陈世玖 王成 倪少俊 杨军

伸指肌腱I区的撕脱或断裂，远节背伸无力，伸屈力量失衡，呈现屈指畸形，称为锤状指畸形。此疾病是临床中较常见的，现治疗各种类型锤状指畸形的手术方式多种多样，均有各自的优缺点。从2006年7月到2011年7月收治锤状指畸形Ⅰ型锤状指畸形病例30例，作者均采用显微外科技术早期修复，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，其中男19例，女11例;左手9例，右手21例;食指8例，中指7例，环指5例，小指10例;年龄17～56岁，平均(27±5)岁;致伤原因:割伤9例，戳伤15例，其他伤6例，损伤类型均为Ⅰ型。就诊时间:伤后1 h～5 d，平均为(1.23±0.38)d。

1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞或局部麻醉下，在放大3～4倍的手术显微镜下施术，注意无创操作。闭合损伤病例在远指间关节背侧作“Y”行切口，切开皮肤，沿腱膜以浅游离皮肤，保护真皮下血管网和支持韧带斜束维，向侧方掀起皮瓣，暴露肌腱断裂处;开放性损伤根据创口情况适当延长切口。两种损伤均要充分暴露伸肌腱近侧断端，但避免过度分离损伤肌腱，并注意保护关节囊及毗邻结构组织。先予1.0mm克氏针将DIP固定于10°～15°过伸位，克氏针尾端留于指端皮外，便于后期拔除。用7/0无创无损伤线做间断水平褥式缝合，使伸肌腱断端靠拢。术后用支具保持DIP过伸、PIP屈曲位，4周去除支具，6周拔出克氏针，指导患者逐步进行功能锻炼。

2 结果

2.1 功能评价 按照Dargen［1］功能评定方法，测量手指最大伸直位时，掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节伸直受限角度总和及手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。优:伸指0°，屈指指端过掌横纹;良:伸指欠伸＜15°，屈指指端达掌横纹;可:伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌横纹2 cm以内;差:伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌横纹2 cm以上。

2.2 治疗结果 按Dargen功能评定方法，优21例，良7例，可2例，优良率93%，均一期愈合，无发生皮肤坏死，无明显肿胀、疼痛等，畸形矫正并DIP活动改善。

3 结论

伸指肌腱在远节指骨背侧的部分由两侧束汇集而成，为I区指伸肌腱。此区域的肌腱损伤后锤状指畸形是常见的运动损伤。刘志刚等对尸体伸指腱器终腱进行了解剖学测量，发现各指终腱薄弱区的位置于距离肌腱止点5.5～8.6mm。是断裂的易发部位，也是功能重建的关键部位［2］。手部开放损伤的处理，在技术与设备允许的条件下，应尽可能修复伤手正常的解剖连续性，以便使伤手的功能获得早日恢复。此外早期修复手部损伤的组织，其解剖关系比较清楚，操作也较为简便［3］。对于闭合新鲜损伤引起的锤状指是采用保守治疗还是手术治疗，临床上一直存有争议。刘瑶等根据其对锤状指的力学原理分析认为手术治疗较非手术治疗疗效更为可靠，且手术本身并不复杂，无论新鲜的还是陈旧的锤状指，手术指征皆应放宽［4］。新鲜损伤，肌腱断裂后由于张力作用断端出现间隙，很难单纯靠石膏或夹板支具维持DIP过伸位而达到肌腱断端对合的目的。Nakamura等对15例新鲜锤状指术后1年随访，发现手指欠伸度平均提高了34°，手指DIP活动度达58°，为健侧的65.8%，认为对于新鲜锤状指手术治疗比非手术治疗更有利于手的功能恢复［5］。Nichols、Stark、Boyes等认为如指伸肌腱在DIP水平损伤后，可以对急性期损伤直接缝合修复，再加外部支具固定［6］。我们认为，手术治疗操作简单，治疗效果较保守治疗可靠，因此主张早期应用显微技术修复。

远节指背侧皮肤菲薄，无皮下组织，肌腱呈扁状并且薄，无腱鞘包裹。闭合的新鲜锤指畸形大部分伸指肌腱断端呈撕脱状，采用普通缝合方法，缝合易被撕裂，腱性组织无法拉拢接触，或者吻合后改变肌腱的解剖形态，局部形成较大结节，影响美观，部分病例术后局部张力高，增加皮肤坏死的几率。

运用显微外科技术，局部创伤小，避免过多的清除正常的肌腱组织，有助于保护毗邻结构组织，辨别清晰，断端吻合精准，能最大程度恢复肌腱的解剖形态，对宽度影响不大，对伸腱强度影响很小。用7/0无创线缝合精细准确，对腱系膜血管损伤小，有利于肌腱血运的建立，促进愈合，减少缝合处的异物和对局部的刺激，防止皮肤坏死，减轻术后粘连和远节背侧肿胀程度，效果更为理想。

综上所述，运用显微外科操作技术，早期精细修复伸肌腱正常力学结构，重建DIP伸屈力量平衡，是手术治疗Ⅰ型腱性锤状指的有效方法。

［1］孙鲁源，姜佩珠，范存义，等.陈旧性槌状指畸形的手术治疗.上海交通大学学报(医学版)，2006，26(2):128-129.

［2］刘志刚，路来金，于家傲，等.伸指腱器终腱的形态特点及其临床意义.中国临床解剖学杂志，2002，20(4):253-255.

［3］韦加宁.韦加宁手外科手术图谱.北京:人民卫生出版社，2003:8.

［4］刘瑶，侍德.槌状指的手术治疗.中华手外科杂志，1995，11(1):11-13.

［5］NAKAMURAK，NANJYO B.Reassessment of surgery for mallet finger.Plast Reconstr Surg，1994，93(1):141-149;discussion 150-151.

［6］顾玉东，王澍寰，等.手外科手术学.上海:复旦大学出版社，2007:434-435.