体表心电图预测梗死相关动脉的分析

赵晓东 李中华 曹惠芳

急性ST段抬高心肌梗死(ST.elevation myocardial infarction，STEMI)患者梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)的开通时间对其预后起着决定作用［1］。体表心电图(ECG)不仅对STEMI的诊断和治疗方案的选择具有重要意义，而且对STEMI的IRA具有预测价值，对急诊经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)有重要指导作用［2］。然而，很多因素会影响ECG对IRA的判断，导致误诊和漏诊，甚至延误治疗。本研究结合冠状动脉造影的结果，对这些IRA判断错误和无法判断的ECG进行分析，进一步了解可能造成ECG判断错误和无法判断的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2006年10月至2011年10月就诊并行急诊(2 h内)冠状动脉造影的STEMI患者，其诊断均符合STEMI国际统一定义［3］。入选标准:发病时间≤12 h的首发STEMI患者;术前有≥2份18导联ECG。排除标准:①既往有明确陈旧性心肌梗死病史。②冠状动脉旁路移植术后。③起搏器术后。④左束支传导阻滞。

1.2 ECG判断标准 根据文献采用最常用的ECG判断IRA的方法，对所有 ECG 进行判断［2、4］。①左主干病变:STaVR抬高 + STⅠ、Ⅱ、V4～V6压低。若 STV1抬高，则 STaVR抬高 ＞ STV1。②左前降支病变:①近段:V1～V6导联中连续两个以上导联ST段抬高，并合并下述一项:a.侧壁导联 STⅠ、aVL抬高。b.STV1抬高。c.中远段:无合并上述2项中的任何1项者。c.回旋支病变:单纯侧壁导联 STⅠ、aVL抬高;下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高合并下述一项:① STⅢ抬高≤STⅡ抬高。②合并侧壁导联ST-T改变时，至少一个侧壁导联(V5、V6、aVL)ST段抬高伴Ⅰ导联ST段等电位线抬高;或Ⅰ导联ST段抬高。③STⅠ、aVL抬高。④右冠脉:a.近段:下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高，并且 STⅢ抬高 ＞ STⅡ抬高，STⅠ、aVL压低合并STV4抬高≥1mm和(或)STV1抬高。b.中远段:无合并上述2项中的任何1项者。

1.3 冠状动脉造影及结果判定 左冠状动脉采用以下体位投照:头位 30°;右前斜 30°+头位 30°;右前斜 30°;右前斜30°+足位30°;足位30°，左前斜 45°+ 足位 30°，必要时加用左前斜45°+头位30°。

右冠状动脉采用以下体位投照:左前斜45°;左前斜20°+头位20°，必要时加用右前斜30°。

IRA定义为:①血管完全闭塞。②血管严重狭窄≥90%。③局部有血栓影。如合并有其他冠状动脉狭窄≥70%，则定义为多支病变。

根据文献［2］，挑选目前临床常用判断标准。

2 结果

2.1 基本资料 入选患者256例，其中男性182例(71%)，女性74例(29%)，年龄44～79岁。其中214例能够通过ECG判断IRA，24例判断错误，18例无法判断。

2.2 比较判断错误或无法判断患者的冠状动脉造影和ECG结果 所有入选患者中共有24例ECG判断错误，18例无法判断。判断错误和无法判断的42例患者中有19例(45.2%)IRA为左回旋支，16例(38.1%)为右冠状动脉，5例(11.9%)为左前降支，1例(2.4%)为中间支，l例(2.4%)为左主干;7例(16.7%)合并双支病变，7例(16.7%)合并三支病变;2例(4.7%)合并早期复极综合征;2例(4.7%)患者冠状动脉造影提示小分支闭塞。

ECG误判IRA为左回旋支的共有19例，占判断错误和无法判断患者的45.2%(19/42)。冠状动脉造影显示这19例患者中15例(35.7%，15/42)IRA为右冠状动脉，4例(9.5%，4/42)为左前降支;ECG误判IRA为右冠状动脉的有16例(38.1%，16/42)，冠状动脉造影证实16例均为回旋支病变;ECG误判IRA为左前降支的患者5例(11.9%，5/42)，冠状动脉造影证实其中l例(2.4%，1/42)为左主干闭塞，有3例(7.1%，3/42)为中间支闭塞，1例(2.4%，1/42)为回旋支闭塞;ECG误判IRA为左主干病变的有1例(2.4%，1/42)，冠状动脉造影证实IRA为前降支。而在无法判断IRA的患者中，仍以回旋支闭塞多见，为40.5%(17/42)，其次为右冠状动脉，为35.7%(15/42)，前降支较少见，为11.9%(5/42)。

3 讨论

国内外文献表明根据 ECG能够预测 IRA［5、6］，但是有一定局限性。可导致判断错误或无法判断。通过ECG和冠状动脉造影的结果进行对比，对IRA判断错误或无法判断可能有以下原因:

3.1 侧枝循环 冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，当冠状动脉主干发生狭窄或阻塞，它们才开放，血液通过这些侧支绕过阻塞部位输送到阻塞血管远端的心肌区域。随着流过的血液越多，侧支逐渐变粗，血流量逐渐增大，便可取代阻塞的主干维持对心脏的供血。冠状动脉造影结果显示，多支病变患者往往侧支循环较丰富，使得ECG预测IRA十分困难。有文献指出，如果ECG表现如同左主干病变，即使不是左主干病变也提示患者高危，病死率很高。

3.2 解剖变异 ECG预测IRA的原理基于导联对应着相应的心脏解剖位置，冠状动脉解剖上的变异就会造成IRA判断失误。例如中间支如替代左前降支营养前壁心肌，当中间支闭塞时前壁的导联就会产生相应的变化。中间支存在于37.0%～42.3%的人类心脏中，所以当发生前壁心肌梗死时有可能是中间支闭塞。分辨左回旋支与右冠状动脉一直是急性下壁心肌梗死时判断IRA的难点之一，其中一个最主要的原因在于左回旋支血管直径、分布范围变异较大。依据ECG预测左回旋支为IRA的解剖基础在于左心室侧壁、后壁由左回旋支提供血供，但是人类冠状动脉分布大都为右优势型，很多情况下左心室侧壁、后壁由右冠状动脉供血，因此回旋支误判率较高。

3.3 如果ECG无明显变化或非特异性广泛的ST段压低，则无法预测IRA，但是有些ECG虽然有ST段抬高，但仍然无法根据现有的判断标准来预测IRA。从冠状动脉造影结果分析，如果ECG无法判断IRA，则最有可能的IRA为左回旋支，这应该与左回旋支血管变异较大、ECG演变较快等因素有关。另外末端分支血管的急性闭塞如小对角支、左室后支远段等部位闭塞，通过ECG难以判断梗死区域，考虑与血管所支配的心肌范围较小，ECG无法捕捉到有关。早期复极综合征可见于1%～2%的人群，并且以心前导联多见，所以在临床上要注意鉴别。

综上所述，侧支循环会影响ECG对IRA的判断，当IRA无法判断时最有可能的罪犯血管是左回旋支，有时解剖变异、早期复极综合征或小分支闭塞也会影响判断结果。

［1］颜红兵，马长生，霍勇，等.美国冠心病诊断与治疗指南.第2版.北京:中国环境科学出版社，2006:334-336.

［2］张晓江，颜红兵.ECC预测梗死相关动脉研究的现状.心血管病学进展，2007，28:583-586.

［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义.中华心血管病杂志，2008，36:867-869.

［4］张晓江，颜红兵，柯元南，等.体表心电图预测梗死相关动脉及部位的敏感性和特异性.中国介入心脏病学杂志，2009，17:21-25.

［5］颜红兵，李洪.ECG预测梗死相关血管的意义.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16:150-153.

［6］王翔飞，颜彦王，齐兵，等.ST段偏移模式预测急性心肌梗死罪犯血管和罪犯病变部位.中华急诊医学杂志，2006，15:820-822.