后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症36例临床分析

陈俊柱 胡广健 张敏 李伟明 蒋佑升

腰椎间盘突出症的出现是由于椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出而刺激或者对神经，马尾压迫所表现出来的一种综合征，是中年人引起腰腿疼的常见原因［1］。国内，因腰椎间盘突出症而引起腰腿疼的约占到了10%。该病的治疗方法很多，和传统的全椎板切除，半椎板切除以及开窗髓核摘除术等治疗方法相比，椎间盘镜治疗具有出血少，对患者的创伤小，患者术后恢复快，恢复的优良率高等优点，不失为治疗腰椎间盘突出症的又一理想手段。我院自2002年引进齐柏林第三代后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，取得显著疗效，现报道2008年9月至2010年8月36例在本院诊断腰椎间盘突出明确的患者行后路椎间盘镜手术治疗情况。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者，男26例，女10例。年龄23～63岁，平均33.5岁。病程半年～15年，平均2年。36例患者均经CT或MRI诊断确诊，其中腰4～5间隙15例，腰5～骶1间隙16例，双间隙突出1例。突出型15例，脱垂游离型21例。36例患者均出现腰腿疼痛症状，其中8例出现小腿外侧皮肤麻木不适，有两例出现了间歇性跛行。体格检查发现全部患者均有不同程度的腰椎活动受限，其中以前屈受限最明显。患侧的小腿或者足背皮肤有痛觉障碍，肌力减弱，腱反射减弱或消失等。直腿抬高试验以及加强试验阳性。

1.2 手术设备 本院采用齐柏林第三代后路椎间盘镜系统，C型臂手术X线机以及双极电凝器。

1.3 椎间盘镜手术适应证和禁忌证 大多数开放手术的患者都能进行椎间盘镜手术治疗，如椎间盘游离脱出，多间隙突出以及突出后伴有侧隐窝的狭窄。但是有严重的椎管狭窄以及两腰椎间病变严重而没有椎间板间隙的患者一般不采用此手术方法。椎间盘镜手术的禁忌证为椎间盘手术后再手术。

1.4 手术方法 患者取俯卧位于桥型脊柱手术架上，使腰部能有效腾空，尽量减少腰部的前凸。均行硬膜外麻醉，C型臂手术X线机进行定位椎间隙并标记，手术消毒以及铺单后，以标记线为中心，在棘突中心约1 cm的患侧位置作约2 cm的纵形切口，依次插入各级扩张管，穿刺到达病变椎间隙上位椎板下缘，并视情况对周围软组织进行剥离，插入金属套管，然后逐一拔出各级扩张管，将金属套管和自由臂相连，连接手术台，拧紧固定，以维持其固定性。将金属套管里的软组织等清理干净，然后把椎间盘镜系统置入其中。调好焦距，放大倍数以及亮度，确定解剖位置是否正确。在视频指导下将椎板和其间隙上软组织去除，充分显露患侧椎板间隙，黄韧带，上位椎板下半部分和下关节突的内侧缘。用刮匙分离椎板下黄韧带，然后用枪式咬骨钳除去部分椎板，再清理掉附着的黄韧带，向外侧咬除上位椎骨下关节突的内侧1/3，最终显露出硬脊膜和神经根。将硬脊膜和神经根牵开，其深面的椎间盘便显露出来。要是遇见椎管内出血，可以采用双极电凝进行止血，也可以明胶海绵止血。在充分保护好硬脊膜和神经根的前提下，用环锯将突出于椎间盘的纤维环锯开，取出里面的髓核组织。如手术中发现有侧隐窝狭窄的可以扩大神经根通道。如遇髓核钙化不易取出的可以用咬骨钳或者髓核钳咬烂取出。手术中随时以无菌生理盐水冲洗手术野，你保证手术野的清晰。手术完成后进行彻底止血，并且以500ml无菌生理盐水和8万u庆大霉素以及地塞米松5 mg反复冲洗术野。检查没有渗血后拔出手术通道管和内窥镜，放置橡胶引流条一根，缝合伤口。

1.5 术后处理 术后视患者恢复情况予以抗生素3到5 d静脉滴注，术后1 d后进行直腿抬高试验，3 d后积极锻炼腰背肌，一个星期后视具体情况下床活动，嘱患者3个月内不进行体力劳动。

1.6 疗效标准 后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效按照Nakai［2］标准分为优，良，可和差4个级别。其中优的指标是腰椎间盘突出症的症状和体征完全消失，患者可以从事原来的工作。良的指标为症状和体征基本上消失，但是在劳累或者从事某些体力活动时出现腰痛或者下肢酸胀感，患者基本可以从事原来的工作。可的指标为症状和体征有明显的改善，术后遗留有轻度的腰痛或者下肢不适感，需要在原来的工作量上有所减低。差的指标是症状和体征基本上没有改善，患者不能从事正常的工作和活动。

2 结果

本组36例患者均在椎间盘镜下顺利完成手术，手术时间为45～110min，平均80min，术后患者根据恢复情况6～12 d出院。对所有患者都进行随访，时间为2～22个月，其中患者恢复优的30例，良4例，可2例，差0例。术后优良率达到了94.4%。1例患者术后出现脑脊液漏，处理上予以拔出引流条，然后嘱患者采取头低脚高位卧床休息2 d，未有脑脊液漏出。其他并发症均未发现。

3 讨论

椎间盘手术的发展从最初的全椎板切除到后来的半椎板切除，再到小开窗手术等过程。近年来随着微创外科的发展，椎间盘镜开始应用于椎间盘的手术，其具有创伤小，可以切除椎间盘以及解除椎间盘对神经的压迫，在一定程度上可以收到小开窗的效果［3］。虽然椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症还不能完全取代传统切开手术，但随着其技术的不断成熟，应用的范围也越来越广泛。其优点具有:①对组织的创伤小，术中出血少，不需要广泛剥离椎旁肌，在一定程度上保护了脊柱结构的稳定性［4］。②椎间盘镜手术可以切除压迫神经的增生骨质，髓核以及钙化的后纵韧带等，达到解除压迫的目的。③手术过程中视野清晰，操作方便。④患者术后恢复快，能提早下床活动和参加工作。

虽然椎间盘镜手术的优点不少，但是我们在实际操作过程中发现还是有很多地方需要我们注意:首先要严格掌握适应证和禁忌证，不应该一味追求此手术的优点而忽略其禁忌证，避免不必要的麻烦［5］。其次，因为此种手术方法要求术者要具有熟练的开放手术技能，对解剖关系了如指掌，还要有灵活的操作手段，能在狭小的管道内进行手术。再次，术前要进行精确的定位，仔细阅读CT，MRI以及X线片，确定需要手术的椎间盘有无发生移行椎，术中穿入定位导针和放置手术铜导管的时候行C型臂X线机定位，以防发生定位错误［6］。此外，术中要确切止血，术中出血时可用双极电凝进行止血或者明胶海绵压迫止血，在手术完成后关闭切口前应予无菌生理盐水冲洗，仔细检查有无漏掉渗血的部位，一旦发现，及时止血。最后，对于一些伴有神经管狭窄的患者，要想取得更好的手术效果，必须对神经根进行彻底减压。

总之，应用后路椎间盘镜手术治疗椎间盘突出症手术优点明确，在掌握充分的手术适应证后对患者进行此手术一般都能收到良好的效果，如本组患者恢复的优良率达到了94.4%。但是也不要盲目开展此手术，只有在患者有进行此手术的适应证，医生具有熟练开展此手术的能力的时候才予以考虑。

［1］孔畅，林定坤，王羽丰，等.椎间盘镜手术治疗椎间盘突出症.中国骨伤，2004，17(12):753-754.

［2］Nakia O Okawa，A Yamaura I.Longtem roentgengraphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lunbar stenosis.Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8):1184-1192.

［3］王欢，王海义，安春厚，等.经显微内镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22(1):17-19.

［4］朱卉敏，于振声，盂阳，等.MED椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症.骨与关节损伤杂志，2000，15(5):368-369.

［5］徐永申，赵绍杰，赵利涛，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症及疗效分析.中医正骨，2009，19(9):25-26.

［6］陈小路，彭昊.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症177例临床疗效分析.临床外科杂志，2008，16(10):696-697.