腰-硬联合麻醉用于老年前列腺电切术的体会

王昌合 王成元 张传骧

老年高危患者经尿道前列腺电切手术(TURP)具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点。但老年人(≥80岁)由于其生理因素以及严重的合并症、心血管调节功能差，因此应尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、效果确切的麻醉方法和药物。2010年10月至2012年3月，我们对80岁以上老年患者50例在腰-硬联合麻醉(CSEA)下行前列腺电切术，取得了满意的麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例，老年患者(≥80岁)，ASAⅡ或Ⅲ级，无严重心肺疾病患者，年龄80～92岁，体重47～80 kg，其中心房颤动3例，糖尿病4例，轻、中度高血压患者16例，患者均经内科常规治疗，使患者生理指标达到手术适应范围后再行手术。

1.2 麻醉方法 患者禁食禁水，术前均不用药，入室后常规监测ECG、BP、HR、SPO2，常规持续低流量面罩吸氧，开放上肢静脉，在麻醉前30min内输入复方乳酸钠300～500ml。取右侧卧位，头略高15°～20°，于L3～L4椎间隙常规硬膜外穿刺。穿刺确认成功后，采用针内针法，用25 g腰穿针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后给予0.75%布比卡因1.5ml+25%葡萄糖注射液0.5ml，注药时间20～30 s，拔除腰穿刺针再向头侧置入导管3 cm，平卧后调整麻醉平面，严格控制在T8以下。所有患者均未给予镇静药;术中常规面罩吸氧，麻醉后如SBP低于90mm Hg或下降幅度大于基础值的30%时，给予麻黄碱5～15 mg静脉推注;若HR慢于50次/min静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，术中除输注平衡液外，根据出血多少输注胶体及血液，术毕酌情给予呋塞米10～20 mg。

1.3 监测指标 ①以患者进入手术室安静后的Bp和HR为基础值(T1)连续监测给药后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)的Bp、HR、SPO2。②记录恶心呕吐、寒战、心动过缓、低血压、低血氧等不良反应发生情况。评估头痛程序，采用视觉模拟评分法(VAS)。统计分析计量数据以均数±标准差()表示，行单因素方差分析，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 所有患者麻醉效果满意，阻滞范围最高达T8，维持时间40～100min，硬膜外追加局麻药后平面扩散满意。时间较长的手术硬膜外追加2%利多卡因4～8ml。低血压8例，心动过缓7例，所有患者围术期SPO2均维持在90%以上，1例慢性支气管哮喘患者术中SPO2低于90%，给予面罩手控辅助呼吸后升至98%。各时点 SBP、DBP、HR、SPO2差异无统计学意义。

2.2 所有患者术后随访无一例发生术后头痛及麻醉相关神经并发症。

3 讨论

经尿道前列腺电切手术是治疗前列腺增生的金标准［1］，术中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手术操作;因手术特点易发生电切综合征(TURS)，术后膀胱痉挛、出血等并发症，要求患者术中清醒，便于及时发现病情变化，术后镇痛可有效避免膀胱痉挛、出血等并发症［2］。

联合腰-硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效快，镇痛肌松完全，腰骶神经阻滞充分，术中牵拉反应小，效果确实和局麻药用量小的优点［3］。对于手术时间短的老年患者，腰麻足以维持手术全程，硬膜外导管则只用于术后镇痛，而时间长的手术，则以通过硬膜外导管继续给药以维护麻醉。

老年患者腰麻的优越性主要是可以减少肺部并发症［4］，特别是在脐以下手术，由于麻醉平面不需太高，常选择非全麻，可减少术后肺部并发症的发生;血流动力学稳定，镇痛完善，患者常不需要使用镇痛镇静药，避免了此类药对老年患者产生的生理干扰［5］。

低血压是CSEA中发生率较高的并发症，老年患者因自主神经系统调节能力下降，麻醉后容易发生低血压及心动过缓等并发症［6］。研究认为，蛛网膜下腔麻醉阻滞平面向头侧扩散与腰骶部脑脊液的容量有相当大的关系，提示老年患者麻醉手术期间血流动力学不稳定性与脑脊液容量和局麻药剂量及其向头侧的扩散有关［7］。本组老年患者采用0.5%重比重液均严格控制麻醉平面在T8以下，且在麻醉前30min内输入复方乳酸钠300～500ml，出现低血压时及时给予麻黄碱处理。

头痛和神经功能障碍是椎管麻醉后常见的并发症，自从CSEA在临床应用以来头痛发生率有明显降低，本组50例老年患者未见腰麻后头痛发生病例，椎管内麻醉后神经损伤发生的原因和治疗一直是临床麻醉工作者关心的问题［8］。本组50例老年患者匀用25 g腰穿针行蛛网膜下腔穿刺给药，无一例发生神经功能障碍。

综上所述，CSEA采用小剂量局部麻醉药应用于老年人(≥80岁)前列腺电切术麻醉效果好，只需将麻醉平面在T8以下，对循环呼吸系统影响小、术后恢复快，并发症少，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，是一种比较适用于老年人(≥80岁)前列腺电切术的麻醉方法。

［1］吴佑辉.腰-硬联合麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用.中国现代药物应用，2010，8(4):67-68.

［2］侯春洁，王秀岩.腰硬联合麻醉在老年人经尿道前列腺汽化电切术的应用.中国医疗前沿，2010，2(5):36-38.

［3］屈玉忠.老年人腰硬联合麻醉39例体会.吉林医学，2010，13(31):46-47.

［4］周子戎，汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年患者骨科手术的应用.临床麻醉学杂志，2008，24(1):40-41.

［5］魏小伍，梁亚霞，汤瑞昌.轻比重罗呱卡因单侧腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄髋关节置换术中应用.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(2):173-174.

［6］胡志强.小剂量布比卡因腰硬联合麻醉用于高龄患者的研究.赣南医学院学报，2010，2(30):21-23.

［7］陈兴海，刘宏.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年髋关节置换术中的安全性评价.医学临床研究，2009，26(3):525-527.

［8］宋芬，顾小萍，马正良.腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用.临床麻醉学杂志，2010，26(3):227-228.