股骨干骨折术中下肢旋转力线的恢复

侯继光 综述 张国川 审校

(河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，石家庄 050051)

闭合复位微创内固定治疗股骨干骨折具有手术创伤小、骨折愈合快且愈合率高、感染发生率低等优点，得到广泛应用［1.2］。但是由于不直接暴露骨折断端，不能直观下复位，骨折端的复位尤其是旋转复位一直是手术中的难题［3］。本文对判断旋转力线复位的手段作一综述，供手术医生参考。

1 股骨干骨折闭合复位标准

切开复位手术因可直视骨折断端，可以更好复位骨折，所以曾经公认的股骨干骨折复位的标准是:股骨干短缩小于1 cm，向前成角在10°以内，内外侧方移位小于股骨干直径的 1/3，没有旋转移位［4，5］。由于闭合复位手术不能直视下复位，所以要求较宽，以轴向短缩＜1 cm，侧方移位小于股骨干直径的1/3，旋转畸形在10°以下为功能复位标准。

2 旋转畸形的发生率和危害

在闭合复位条件下，有经验的骨科医生一般比较容易发现股骨骨折的侧方移位和成角畸形，校正后能获得满意的复位。但骨折端是否存在旋转移位，在术中往往难以判断，出现旋转畸形的几率高达30%［1，6，7］。即使术中发现有旋转移位也很难精确校正，从而导致骨折在旋转的状态下畸形愈合。因此，术中将骨折控制在一个可接受的旋转角度内一直是闭合复位技术研究的重点。Braten等［7］用超声波检查110例使用髓内针治疗的股骨干骨折，发现双侧前倾角差异大于15°有21例(19%)，最大可达29°。股骨旋转畸形将导致髋、膝关节的生物力学关系紊乱［8］，术后出现疼痛等一系列临床症状，严重者产生股骨头缺血坏死、创伤性关节炎［3，9～12］。Jaarsma等［6，13，14］采用带锁髓内针闭合复位固定股骨干骨折，术后28%的患者出现超过15°的旋转畸形，外旋者多于内旋者，功能障碍也较内旋者更明显。这些患者最终需要再次手术矫正［15］。因此，在闭合复位过程中出现＞15°的旋转畸形是要力求避免的。

3 术中恢复旋转力线的方法

3.1 双侧髋关节旋转角度的对比

手术消毒前健侧下肢屈髋屈膝90°，徒手检查并记录髋关节内旋和外旋的角度。术中骨折固定后应用相同方法测量骨折侧髋关节的内外旋转角度，来判断骨折复位情况［16，17］。该方法由于受骨盆和手术台的位置影响，以及髓内钉固定时锁钉孔和锁钉之间有一定的旋转空间，不够准确。另外，该方法是骨折固定后检查方法，一旦发现骨折端存在旋转复位不良需要拆除内固定物，重新固定骨折。

3.2 大腿软组织张力和皮肤皱褶

如果骨折端有旋转，大腿软组织的张力和皮肤皱褶就会出现扭曲［18］。这是一个粗略的判断指标，无法精确测算。

3.3 力线法(拉线技术)

将球管严格置于垂直位置，将股骨头的中心位置于荧光屏中央，用笔在皮肤上标记出股骨头中心的位置，同样方法标记处踝关节的中心。由一位助手用电烧的电线连接这两点。正常情况下电线应通过膝关节的中心，或者髂前上棘至足一、二趾间连线是否通过髌骨中点来判断。但对于股骨干骨折的病人来讲，由于股骨近端受髋部肌肉的牵拉常常处于旋转位置，按照此法判断，虽然髂前上棘至一、二趾间连线通过髌骨中点，骨折端仍可能存在明显的旋转复位不良。

3.4 小转子法

小转子为股骨近端突向后内的突起，随着股骨近端的外旋而逐渐变大，随着内旋而逐渐变小。因此，若伤侧小转子变小，说明骨折近端处于内旋状态，骨折远端将被固定在外旋位置;若小转子形态变大，骨折近端处于外旋状态，骨折远端将被固定在内旋位置［14，19，20］。由于髂腰肌和外旋肌群的作用，股骨近端常常处于外旋状态，如果术中单纯注意股骨远端使髌骨向前，而忽略股骨近端的外旋状态，则骨折将被固定于内旋状态。术中应用小转子影像判断股骨骨折的旋转状态的具体方法有2种，一是手术前做髋关节中立位X线透视，储存小转子影像以备手术中对比。术中用joystick或血管钳调整股骨近端使小转子形态和大小接近术前储存的健侧小转子，之后髌骨向前，锁定骨折两端［16］。第2种方法适合于手术时双下肢平行放置的骨科牵引床，双下肢均消毒铺无菌巾，首先调整健肢小转子形态和大小与患肢小转子相近，患肢股骨远端旋转至与健肢股骨远端相同的旋转角度，锁钉骨折两端［18］。另外，Jaarsma等［13］和 Zhang 等［21］测量了小转子的大小与股骨近端旋转位置的关系，可以量化手术中股骨近端的旋转状态，利于更精确地纠正骨折的旋转。

3.5 “皮质台阶征”和直径差异法

在股骨存在明显移位时骨皮质厚度存在差异。对于股骨干横断和短斜行骨折，可通过影像增强器观察骨折两个断端的骨皮质是否出现“台阶征”以及远近端骨干的直径是否相同来判断骨折断端是否存在旋转畸形。但此现象的敏感性差，尤其股骨干中段骨折，因为骨的横断面为圆形，另外，长节段的粉碎骨折因为没有完整的骨皮质，使这一方法失去了意义。

3.6 前倾角法

术中用C形臂X线机投照并获取股骨髁及股骨近端的侧位图像，用股骨颈前倾角和股骨髁的角度变化来测算骨折的旋转状态。一种方法是调整投射角度，拍摄股骨远端侧位，要求股骨内外髁相互重叠，记录投射角度和水平面的夹角;之后拍摄股骨近端侧位，当头颈轴线和股骨近端轴线重合时，记录投射角度和水平面的夹角。2个夹角相减即该侧股骨颈针对于股骨远端的前倾角，代表骨折两端的旋转状态［22］。另一种投照方式:在股骨髁重叠时拍摄股骨近端侧位，测量股骨颈轴线与股骨干的夹角即前倾角，如果前倾角大说明骨折端复位处于内旋状态，反之前倾角小说明骨折处于外旋状态［23］。由于同一个个体两侧前倾角的差别无统计学差异［24］，因此，有学者建议将大腿远端放置于中立位，参照健侧股骨颈前倾角，进而旋转股骨近端即可获得满意的旋转复位［13，25］。但是利于前倾角复位术中操作较为繁琐，且误差较大，使用C形臂次数过多，增大了对术者和患者的射线暴露，临床上并不实用。

3.7 术中CT扫描

如果手术室装备 CT机，此办法非常实用［17］。做双下肢股骨两端CT扫描，测量股骨颈轴线与水平面夹角和股骨髁和水平面夹角，了解骨折的旋转复位情况。但是测量时应该避免误差，否则将影响结果［26］。Khoury等［27］曾用bone-beam CT 观察了人尸体骨表面匹配成像，认为准确率高，为手术中股骨干骨折旋转复位的判断提供了另一种手段。

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