瑞芬太尼抑制气管插管应激反应的量效关系

李海博 武岩 李萌

气管插管操作可引起严重的应激反应，对于高血压、冠心病及脑血管疾病患者可导致严重的意外和危险。本研究的目的是观察不同剂量瑞芬太尼对气管插管反应的抑制效果，以寻求瑞芬太尼的最佳诱导剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期全麻手术50例，ASAⅠ～Ⅱ，年龄18岁～60岁，体重60～75 kg。心、肺、肝、肾、脑功能正常。根据瑞芬太尼不同诱导剂量随机分为5组(每组10例)，Ⅰ组0．5 μg/kg，Ⅱ组1．0 μg/kg，Ⅲ组1．5 μg/kg，Ⅳ组2．0 μg/kg，Ⅴ组2．5 μg/kg。

1.2 麻醉方法 入室后建立静脉通路，30 min输入林格氏液5 ml/kg。监测有创动脉压、心电图、BIS。每一组患者先静脉注射哌库溴胺0．1 mg/kg，依托咪酯 0．3 mg/kg，辅助呼吸，观察BIS降至50时，Ⅰ组～Ⅴ组患者分别静脉注射瑞芬太尼0．5、1．0、1．5、2．0、2．5 μg/kg，2 min 后插管。

1.3 观察指标 a时点(建立静脉通路30 min)、b时点(气管插管前)、c时点(气管插管即刻)、d时点(气管插管后1 min)、e时点(气管插管后5 min)MAP、HR的变化，各组于d时点抽取静脉血置于抗凝试管，用放射免疫法测血清皮质醇。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 10．0统计软件进行统计处理。所有计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内不同时点参数比较用t检验，组间比较用单因素方差分析，组间两总体均数比较采用q检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 五组患者年龄、性别、体重及血流动力学基础值差异无显著性(P＞0．05)。

2.2 HR的变化 与a时点比较，b时点各组患者均明显降低(P ＜0．01);c、d 时点Ⅰ、Ⅱ组明显升高(P ＜0．01)，Ⅳ、Ⅴ组明显降低(P ＜0．01)，Ⅲ组无明显变化(P ＞0．05)。与Ⅲ组比较，Ⅰ组于c、d、e时点明显升高(P ＜0．01);Ⅱ组于 c时点明显升高(P ＜0．01)，d、e时点升高(P ＜0．05);Ⅳ组于 b、c、d 时点降低(P ＜0．05);Ⅴ组于 b、c、d 时点明显降低(P ＜0．01)。

2.3 MAP的变化 与a时点比较，b时点Ⅳ、Ⅴ组明显降低(P ＜0．01);c、d时点Ⅰ、Ⅱ组明显升高(P ＜0．01)，Ⅳ、Ⅴ组明显降低(P＜0．01)，Ⅲ组无明显变化(P＞0．05)。与Ⅲ组比较，Ⅰ组于 c、d、e时点明显升高(P ＜0．01);Ⅱ组于 c时点明显升高(P ＜0．01)，d时点升高(P ＜0．05);Ⅳ、Ⅴ组于 b、c、d时点明显降低(P＜0．01)。

2.4 BIS的变化 与Ⅲ组比较，Ⅰ、Ⅱ组于b、c、d、e时点明显升高(P ＜0．01);Ⅳ组于 c、d、e时点降低(P ＜0．05);Ⅴ组于于 c、d、e时点明显降低(P ＜0．01)。

2.5 d时点血清皮质醇浓度的变化 与Ⅲ组比较，Ⅰ组明显升高(P＜0．01);Ⅱ组升高(P ＜0．05);Ⅳ组降低(P ＜0．05);Ⅴ组明显降低(P＜0．01)。

3 讨论

要成功地完成气管插管，需要给予患者适度的镇静催眠、肌松与一定程度的自主神经抑制。

本研究中依托咪酯0.3 mg/kg，使BIS降至50时给予不同剂量的瑞芬太尼。BIS是监测镇静深度的可靠指标，BIS小于60时对于声音完全没有反应［1］。依托咪酯是一个比较理想、完全的镇静催眠药，它即不仅不影响交感神经的紧张放电，也不影响对维持血压起重要作用的自主神经系统的反射(如压力感受器反射)，可以保持稳定血流动力学气管插管前Ⅰ、Ⅱ组BIS明显高于Ⅲ组(P＜0.01)，Ⅴ组明显低于Ⅲ组(P＜0.01)，说明随着瑞芬太尼剂量的增加，患者镇静深度进一步加深。瑞芬太尼加强诱导期意识消失出现及提高镇静程度，并出现较低的镇静评分，此结果与尹红等［2］的研究相一致。这可能与瑞芬太尼抑制患者的应激反应有关，也可能与镇静催眠药具有协同作用有关。

气管内插管可引起交感-垂体-肾上腺素皮质分泌增加、血浆儿茶酚胺浓度升高。本研究通过观察不同剂量瑞芬太尼对应激激素-血清皮质醇浓度的影响发现［3］，随着瑞芬太尼剂量的增加，血清皮质醇浓度降低，有明显的剂量相关性，这说明瑞芬太尼可以抑制应激反应的发生，这种作用与瑞芬太尼抑制去钾肾上腺素与糖皮质激素的分泌有关［4，5］。

本研究发现，瑞芬太尼0.5μg/kg不能很好地抑制插管反应，插管时血压、心率及BIS显著增高(P＜0.01)，插管后1 min血清皮质醇浓度在个组中最高。随着瑞芬太尼剂量的增加，抑制作用增强，但当瑞芬太尼达2.5μg/kg，虽然BIS很稳定，但血压、心率明显降低(P＜0.01)，插管时有3例患者应用麻黄碱稳定血压、心率。由于瑞芬太尼对 μ1和 μ2受体无选择性，它同样具有阿片类药物的副作用，兴奋μ2受体可引起心动过缓、血压下降等。1～2μg/kg瑞芬太尼可有效地抑制插管反应，其中1.5μg/kg能保持血流动力学状态稳定。

总结以上研究数据，瑞芬太尼1.5μg/kg能很好地抑制气管插管反应，保持血流动力学稳定，安全有效地完成气管插管。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1892．

［2］ 尹红，王俊科，刘思杰，等.应用脑电双频谱指数监测和评估瑞芬太尼与芬太尼的中枢抑制作用对大脑皮质功能的影响.中国临床康复，2005，9:18-19．

［3］ 傅诚章，林桂芳，糖皮质激素与麻醉手术应激进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1995，16:205．

［4］ Habib AS，Parker JL，Maguire AM，et al.Effects of remifentanil and alfentail in the cardiovascular responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation in the elderly.Br JAnaesth，2002，88(3):430-433．

［5］ 高秀江，周长浩，杨艳超，等.瑞芬太尼对血流动力学的影响.中国心血管病研究杂志，2004，2:304-307．