单操作孔胸腔镜手术诊治胸部疾病34例分析

邱增华 周玉汀 赵凯 梁宵 马宏利

电视胸腔镜手术(VATS)以其微创的优势，已成为胸外科主要手术方法之一[1]。随着器械外科与手术技术不断进步，单孔式VATS技术开始应用于临床，国外有作者对气胸等行单孔式VATS，取得了良好效果[2]。单孔式VATS相比于传统VATS的三个切口，在胸部疾病的应用中有一定优势。笔者所在医院胸外科2010年4月-2012年1月采用单操作孔电视胸腔镜手术诊断与治疗胸部疾病34例，效果良好，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共34例胸部疾病患者，其中男26例，女8例；年龄16～80岁，平均34.6岁；其中自发性气胸16例，巨型肺大疱2例，炎性假瘤1例，错构瘤1例，结核球1例，肺硬化性血管瘤2例，纵隔神经鞘瘤1例，纵隔血管瘤1例，胸腺瘤2例，胸腔积液胸膜活检3例，心包积液心包开窗2例，胸外伤血胸及膈肌破裂2例。

1.2 手术方法 双腔气管插管全身麻醉，采用健侧卧位或斜侧卧位，胸腔镜镜孔位于腋前-中线第7或第8肋间。另作一个约2～4 cm肋间切口作为操作孔(根据病变部位可以选择在第3～5肋间，腋中线与腋前线之间)，置入切口保护套，采用腔镜切割缝合器完成楔形切除。主要手术方式：气胸、肺大疱行肺大疱切除术及胸膜粘连术，肺良性肿瘤行肿块楔形切除术，胸腔积液胸膜活检，心包积液心包活检开窗，血胸清除膈肌破裂修补(中转开胸)，对于胸腺瘤及纵隔肿瘤患者，常规应用电刀及超声刀进行肿瘤切除术。术毕于镜孔位置置入胸腔闭式引流管。

2 结果

除2例膈肌破裂中转开胸行膈肌修补术外，32例单操作孔式VATS均顺利完成手术。全组患者无围手术期死亡及相关损伤并发症，手术时间为15～110 min，平均55 min；术中出血10～200 ml，平均45 ml，无术中输血；术后平均住院时间6 d，与同期传统多操作孔VATS相当，术后胸痛及切口麻木感却轻于后者。

3 讨论

单操作孔胸腔镜切口设计的优点：传统VATS有三个小切口，其中腋后线切口具有一些不足之处，如背部相对肌肉层次多，血供丰富，术中易出血，肋间神经易受挤压损伤；术后患者常感疼痛明显，且有感觉异常和运动轻度障碍；对于胸腔较小的患者，器械活动相对空间小，造成操作困难。故减少1～2个操作孔，尤其是腋后线肩胛骨旁的操作孔，可以进一步减少器械反复操作对肋间神经造成的挤压损伤，改善术后生活质量及切口美观；也因减少1～2个操作孔的切开和缝合，进一步减少手术时间和出血量。而单孔式VATS根据情况相对延长腋前线切口约1～2 cm，所有操作器械均由一个切口进出，而腋前线切口部位肌肉层次少，术后疼痛轻，对感觉和运动影响也较小；中转开胸时单操作孔切口总是可以位于开胸切口内，不另外增加手术创伤。

单操作孔胸腔镜切口设计的缺点：由于是单操作孔，存在多个器械由此口进出，器械之间经常相互干扰的问题。此外，单操作孔的手术视野和范围受到一定限制，如对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露稍差。结合术者的熟练程度，应恰当地选择病例，单孔式VATS不太适用于不易暴露和需要进行较复杂胸内操作的手术病例，故病例选择范围较之于传统胸腔镜要小。对于气胸反复发作、胸膜广泛致密粘连、气胸合并慢阻肺、纵隔巨大肿块等相对禁忌。当然手术操作熟练后，可以适当扩大病例选择范围。

本组有32例患者顺利完成单孔式VATS手术，且手术时间、出血量、并发症、治疗费用与同期传统的多操作孔VATS无明显差别，术后胸痛及切口麻木感却轻于后者。2例中转开胸患者均由延长操作孔切口完成。表明单孔式VATS对于诊治仅需进行简单胸内操作处理的胸膜疾病、心包疾病、肺、纵隔疾病是完全可行的。笔者认为，切口设计根据术前CT定位及术中具体情况而定，镜孔(观察孔)距离病灶要稍远(腋前～中线多用)；探查后根据病变部位临近选择操作孔的位置，操作孔要紧贴肋骨上缘，且要垂直，置入切口保护套，以免器械相互干扰无法完成操作。在临床应用中要严格把握手术适应证，只要病例选择得当，单操作孔式胸腔镜可以作为适合患者的一种手术方式。

单操作孔胸腔镜手术在诊治胸部疾病方面效果与传统三孔电视胸腔镜手术相同，且创伤更小，切口美观，手术安全，术后疼痛及感觉异常轻，可以作为适合患者的诊断与治疗手术方式。

[1]刘伦旭，车国卫，王允，等.电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例[J].中国胸心血管外科临床杂志2008，15(1)：29-31.

[2]Valeria S，Andrea S，Armando S.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery，2008，17(7)：63-66.