58例前部缺血性视神经病变的临床分析

顾冬云

前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是一种多因素致病的视神经疾病。由于老龄化社会的到来及饮食结构改变等因素，缺血性视神经病变有逐年增多和低龄化的趋势。徐亮等[1]首次报告国人每年发病率为1：16000。AION的检查方法有视功能、检眼镜、眼底彩色造相、视野检查、荧光素眼底血管造影(FFA)、光学相干断层扫描(OCT)等。其中典型的视野改变结合眼底荧光血管造影，可明显提高AION的诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年3月-2011年2月笔者所在医院眼科完整病例记录的AION患者58例(58眼)纳入研究，其中男33例，女25例；年龄32～79岁，平均(51.62±8.34)岁。在58只眼中，发病年龄在32～39岁3只眼，40～49岁11只眼，50～59岁25只眼，60～79岁19只眼。病程在1周以内者10只眼，1周以上～2周者18只眼，2周以上～2个月者23只眼，2个月以上者7只眼。视力眼前指数～1.0不等 。发病原因：高血脂症25例，高血压14例，糖尿病11例，脑血管病6例，贫血1例，白内障术后1例。AION的诊断标准[2]：(1)症状：突发、无痛性视力丧失。(2)眼底表现为视盘色泽正常或略显充血，明显水肿，或发生在视盘一小部位处的水肿，视盘边缘可有出血。(3)瞳孔光传导障碍。(4)色觉减弱。(5)视野检查见视野缺损与生理盲点相连的水平视野缺损或弧形缺损或象限缺损。(6)眼底荧光造影，视乳头水肿时早期示视盘的某一部分呈弱荧光，晚期此弱荧光区有明显的荧光渗漏，呈强荧光。视乳头水肿消退后见造影早期缺血区相对低荧光，晚期荧光正常或荧光着染。

1.2 排除标准 (1)影响视野或视功能的其他眼病，如青光眼或视网膜中央静脉阻塞等。(2)其他与视盘水肿和视力下降有关的神经系统、全身和眼科疾病，如压迫性视神经病变或视神经炎等。

1.3 检查设备及方法

1.3.1 视野检查 应用Humphrey Ⅱ-750型德国蔡司公司生产的电脑视野分析仪。检查时充分矫正了屈光不正，程序为Central-30程序，背景光为31.5 asb，Ⅲ号白色光标，测量中心30°，76个视标的阈值(db)，双眼间隔15 min，检查者均为同一人。

1.3.2 眼底血管造影 眼底血管造影检查前详细询问病史，排除食物、药物过敏史，严重高血压、心脏病史，肝肾功能异常，脑梗塞、脑中风等疾病者，给予复方托吡卡胺眼药水充分扩瞳并进行荧光素钠药敏试验，不过敏者行FFA检查。分别应用眼底血管造影仪(福州福达PVC-45)和摄像机(Sony，Japan)进行眼底荧光血管造影，并行录像记录。

2 结果

2.1 眼底表现 41眼(70.7%)全视盘或部分视盘苍白水肿，盘周有或无出血，10眼(17.2%)视盘充血水肿，4眼(6.9%)视盘苍白无水肿，3眼(5.2%)视盘正常外观。

2.2 视野改变 视野主要表现为与生理盲点相连的象限性、相对性或绝对性缺损，其中上方缺损9眼(占15.5%)，下方缺损21眼(占36.2%)，多象限缺损6眼(占10.3%)，弓形缺损6眼(占10.3%)，向心性缩窄12眼(占20.7%)，严重者表现为近全视野缺损4眼(占6.9%)。

2.3 FFA改变 36眼(62.1%)表现为早期视盘缺血区弱荧光，晚期荧光增强，8眼(13.8%)表现为早期视盘强荧光，晚期强荧光。3眼(5.2%)表现早期弱荧光，晚期弱荧光或正常荧光。11眼(18.9%)表现早期正常荧光，晚期强荧光。

3 讨论

本病好发于50岁以上的人群，是一种多因素眼病。其危险因素可能有小视乳头、糖尿病、高血压、高血脂症、颈内动脉发育不全疾病和遗传因素等。很多研究证实与脑血管意外和血栓形成的危险因素密切相关，但AION和血栓形成危险因素没有明确关系[3-4]。据近年来的研究，AION发病机制是由于供应视神经血源的小血管发生缺血性病变，致使视神经乳头局部供血不足，而产生梗塞所致[5]。

眼底情况因病程和部位的不同，视盘表现不一。AION急性期视盘多表现为轻度苍白水肿，可为弥漫或局限，动脉变细，视盘周围可有火焰状出血。视盘水肿消退后，往往遗留视神经萎缩。颅脑MRI检查可排除颅内占位性病变、脱髓鞘疾病。而视神经乳头炎和视盘血管炎患者，眼底视盘为充血水肿并有出血，视野主要有明确的中心暗点，FFA早期视盘无区域性低荧光，不难与AION鉴别。AION视野缺损以下方缺损最为典型，本组病例下方视野缺损21眼(占36.2%)，也证明此点。其发病机理是由于视野缺损的发生与后睫状动脉在视盘处形成上、下两个半环分别供给视盘上、下神经纤维的解剖关系有关。但其他视神经病变的视野损害包括向心缩小、神经束型损害以及中心、旁中心暗点等也可发生，此时需结合FFA的检查进一步判断。

AION的FFA早期表现主要为视盘全部或部分荧光素充盈延迟或缺损，显示视盘缺血累及的部位和范围，表示该部位供血不足。然而，正常情况下视盘缺血的荧光素充盈延缓或缺损的部位和范围难以确定，更难以进行定量分析，在间断摄像和低清晰度的条件下更是如此。视盘的血液供应主要依赖睫状后动脉系统，与视盘周围脉络膜的血液供应存在密切的联系。脉络膜血管被视网膜色素上皮及其自身色素遮挡，脉络膜血流速度快，加以脉络膜毛细血管的“窗孔型”结构，荧光素很快漏出血管外，间质着染，是FFA不能清晰显示脉络膜循环的结构和血流特点，难以清晰显示视盘周围脉络膜的血液供应情况[6]。因此，FFA不能将NAION视盘损害情况完全揭示出来。本组病例42只眼(占72.4%)仅依靠FFA表现可以确定视盘缺血的部位，而且视盘缺血部位与视野缺损存在明确的对应关系；16只眼(占27.6%)视盘缺血部位的确定需要结合视野检查结果。

AION结合病史、眼底检查、视野检查、眼底荧光血管造影大部分患者可以做出正确的诊断，由于本病的复杂性，部分表现不是很典型，需结合吲哚青绿眼底血管造影(ICGA)、光学相干断层扫描(OCT)等检查提高诊断，减少误诊。

[1]王润生，吕沛霖.非动脉炎性缺血性视神经病变[J].中国实用眼科杂志，2009，27(4)：313.

[2]韩梅，陈松，王兰惠，等.非动脉炎性缺血性视神经病变患者眼底影像检查特征及其与视力、病程转归的关系[J].中华眼底病杂志，2010，26(4)：315.

[3]松宏鲁，啜玉彩，王雨生，等.非动脉炎性缺血性视神经病变危险因素的研究现状[J].国际眼科纵览，2011，35(4)：227-231.

[4]Nathan M K，Shenton S L.Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy：A review and update[J].Journal of Clinical Neuroscience，2009，16(2)：994-998.

[5]李凤鸣.中华眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2919.

[6]王建民，马景学.前部缺血性视神经病变荧光眼底血管造影的局限性[J].中华眼底病杂志，2000，16(2)：102-103.