指动脉背侧支侧方血管链岛状皮瓣修复远节缺损

秦建华 刘亚臣 李宏烨 王 磊 杭州市整形医院 杭州 310014

手2～5指远节组织缺损在临床上很常见，有多种手术方式修复创面，但各有优缺点。如采用逆行指动脉岛状皮瓣修复，虽然操作简单、实用[1]，但需牺牲一侧的指固有动脉；邻指皮瓣和邻指筋膜皮瓣由于伤指长时间固定且需二次手术断蒂，易导致骨关节僵硬[2]。2008年9月—2010年8月笔者采用指动脉背侧支侧方血管链岛状皮瓣修复远节组织缺损创面17例19指，皮瓣全部成活，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组17例19指，男10例12指，女7例7指，年龄18～55岁，平均28岁；受伤原因：冲床压伤7例9指，电锯伤6例6指，门挤压伤4例4指;右手12例13指，其中食指3例，中指2例，环指5例，小指3例；左手5例6指，中指1例，环指3例，小指2例；远节组织缺损范围1.0cm×1.2cm～2.0cm×2.5cm，受伤至手术时间1～7h，平均2.5h。

2 治疗方法

2.1 皮瓣设计 15指位于手指尺侧，4指位于手指桡侧。以创面实际大小设计样纸，样纸旋转180度后于指近节侧方设计皮瓣，以指侧方中线为皮瓣轴心线，指中节中点即指动脉背侧支发出点为皮瓣的旋转点，皮瓣切取范围：近端达指蹼平面，远端达近侧指间关节近端，两侧不超过手指掌背侧中线。创面近端至皮瓣旋转点的距离即为皮瓣血管蒂长度。

2.2 皮瓣切取 取指侧方锯齿状切口，浅筋膜下分离皮缘，侧中线偏掌侧找到指动脉，显微镜下于手指中节中点找到背侧皮支，沿指动脉背侧缘分离皮瓣血管蒂宽0.4cm～0.6cm，直至皮瓣边缘，显微线结扎分支血管，切开皮瓣背侧缘沿伸指肌腱腱周膜浅层向掌侧分离皮瓣，至指神经血管束浅层；切开皮瓣掌侧切口，向背侧分离皮瓣，与背侧切口会师；并向远侧游离皮瓣。皮瓣全部切取后，松开气压止血带，观察皮瓣血运良好，将皮瓣翻转180度覆盖创面，间断缝合。供区创面取全厚皮片游离植皮，加压包扎。

术后常规抗感染治疗5～7天，可加用抗凝剂如右旋糖酐-40注射液500mL，静脉滴注，1天1次，或用活血化瘀药如血栓通、丹参多酚酸盐注射液，并观察皮瓣血运情况。

3 治疗结果

本组17例19指皮瓣全部存活，8指术后出现水泡，未予特殊处理，经7～10天后水泡自行吸收；植皮存活，均Ⅰ期愈合。随访15例，失访4例，随访时间3～9个月，皮瓣感觉恢复S2 3例，S3 8例，S4 4例；皮瓣色泽红润，质地柔软，耐磨，未见明显色素沉着，皮瓣外观满意。植皮区无明显瘢痕挛缩，手指指间关节经康复锻炼后伸屈正常。

4 讨 论

指固有动脉在向远侧走行过程中，沿途向背侧发出4个分支，和背侧血管交通，分别位于手指近节中段和远1/3段、手指中节中段及远侧指间关节水平，解剖研究证实指固有动脉背侧支的发出位置恒定且变异少[3]。上述4支指动脉终末背侧支之间，相互均有丰富吻合，因此皮瓣血运丰富，可切取任意一侧血管为蒂[4]，为临床皮瓣设计奠定了解剖学基础。

经过临床实践的应用，我们认为指动脉背侧支侧方血管链岛状皮瓣具有以下优点：①皮瓣血供稳定，解剖较为恒定；②不牺牲主干血管、神经，供区损伤小；③皮瓣与供区的质地、色泽相近，术后外形满意；④手术在同指进行，不损伤其他手指，患者易于接受[5]；⑤供区较为隐蔽，全厚植皮对供区损伤小，恢复良好。因此，本皮瓣是修复手2～5指远节缺损的较为理想的方法。缺点是皮瓣不携带神经，感觉恢复欠缺。手术要点：①由于皮瓣位于指神经血管束浅层，皮瓣较薄，且蒂较窄，故皮瓣设计大小与创面大小一致即可；②由于指动脉背侧支自发出点至伸肌腱侧缘节段走行位置较深，故剥离皮瓣血管蒂时要紧贴骨膜[6]；③皮瓣蒂部过道尽量沿皮下向两侧分离，避免蒂部充血肿胀后张力过大，影响皮瓣血供；④考虑到微创原则，皮瓣血管蒂解剖分离时尽量在显微镜下操作；⑤皮瓣设计尽量在指动脉血供优势侧：食指为尺侧，中指双侧均可，环小指为桡侧；⑥植皮区加压包扎时需注意压力适中，避免影响指动脉血供。

［1］朱弢，任建峰，陈华.指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损［J］.中华手外科杂志,2006,22（1）:36-37.

［2］王凯夫，齐月宾，杨林，等.指背逆行岛状皮瓣在指端皮肤缺损中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2007,15（12）:955-956.

［3］胡鸿泰.指动脉终末背侧支逆行皮瓣［J］.中华手外科杂志,2003,19（1）:31-32.

［4］ Jayme AB，Antinio P.Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps［J］.J Hand Surg（Am），1994，19（2）:671-680.

［5］周礼荣，王伟，李俊，等.同指顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损［J］.中国修复重建杂志,2006,20（7）:725-727.

［6］任东良，邵新中，陈超，等.重建感觉的指动脉背侧支筋膜岛状皮瓣修复多指指端缺损［J］.中国矫形外科杂志,2009,17（2）:154-155.