消化性溃疡的疗养康复及药物治疗

徐奎诰

(济南军区青岛第一疗养院，266071)

消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是一种全球性的多发病、常见病，临床诊治方法已比较成熟，但对本病愈后的疗养康复尚未被十分关注；合理用药也是防止复发的重要环节。现就如何采取疗养康复措施，选好用好治疗方法加以概述，供同仁参考。

1 一般疗法

PU患者需按时进食，少量多餐，宜食高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。忌食各种对胃黏膜有刺激的食物，如香料、调味品(胡椒、辣椒)、咖啡、浓茶、酒和非甾体类抗炎药物等。适量运动，劳逸结合，防止情绪激动，保持良好心态等。戒烟也是重要措施之一。

2 自然疗养因子疗法

2.1 饮泉疗法 主要是碱性泉(如碳酸氢钠泉及碳酸氢钙泉等)饮服。一般100～200 mL/次，饭前0.5～1 h饮用，3次/d，4周为一疗程。在溃疡活动期禁饮矿泉水。

2.2 泥疗法 从38℃开始，持续2～3 d后，再增加温度，温度在40～42 ℃，10～15 min/次，1次/d，8～12次为一疗程。也可用中波透热泥疗或直流电泥疗。

2.3 其他 采取日光浴、森林浴、矿泉浴、景观疗法等，均有助于PU的康复。

3 物理疗法

3.1 中波透热疗法 电流强度0.8～1.5 A，20～40 min/次，1次/d，15～20次为一疗程。

3.2 超短波和短波疗法 微热或温热量，20～30 min/次，1次/d，15～20次为一疗程。

3.3 微波疗法 微热或温热量，10～15 min/次，1次/d，15～20次为一疗程。

3.4 紫外线疗法 在颈交感神经节和脊髓节段部位交替照射，从1 MED开始，每次加1/2 MED，至6～7 MED，1次/d，每区照射7～10次，共20～30次。有上消化道出血者需大便潜血转阴后2～4周才可照射。

3.5 温热疗法 采取局部红外线及蜡疗等方法。

3.6 氦-氖激光照射疗法 功率20～25 mW/cm2，光斑直径0.5 cm，距离10～40 cm或80～100 cm，照射时间1～5 min或2～10 min，1次/d，5～10次为一疗程。

4 人文心理疗法

加强心理疏导，避免精神紧张和不良刺激，消除疑虑，树立信心，指导饮食调控和动静结合等。生物反馈疗法：利用生物反馈治疗仪，让病人学会有意识地控制其生物活动，达到调节功能和防治疾病的目的。20～30 min/次，2次/周，4～8周为一疗程。

5 体育疗法

可练内养功、养气功等气功疗法，参与太极拳、太极剑、保健操等运动项目，有益于调节大脑皮质的稳定及脏器功能的恢复。

6 药物疗法

PU的发病机制十分复杂，自发现幽门螺杆菌(Hp)以来，其治疗上发生了根本性变化，PU治疗的新策略应该是：保护胃及十二指肠黏膜，降低胃酸，根除Hp。

6.1 抗酸药 其作用是中和胃酸、降低胃蛋白酶活性、缓解疼痛而促进溃疡愈合。常用药有碳酸氢钠、氧化镁、氢氧化铝、铝碳酸镁等。目前多数用复合制剂，以减少副作用；餐后1～2 h服药，睡前加服1次；与抗胆碱能药同用，能增加其作用时间。

6.2 胃酸分泌抑制剂

6.2.1 选择性抗胆碱药 主要作用于胃壁细胞，抑制胃酸分泌，调节胃肠蠕动，对瞳孔、心脏、唾液腺、膀胱等器官副作用小。常选用三甲硫苯嗪、格隆溴铵、哌仑西平等药物。

6.2.2 胃泌素受体拮抗剂 丙谷胺是代表性药物，有抗胃泌素作用，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，并对胃黏膜有保护和促进愈合作用：3～4次/d，0.4 g/次，饭前15 min给药，连续服用30～60 d。

6.2.3 H2受体拮抗剂 选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少，对PU起积极的治疗作用。目前常用的药物是西咪替丁400 mg/次，2次/d；或800 mg每晚1次服，4～6周为一疗程。雷尼替丁150 mg/次，2次/d；或300 mg，每晚1次服，6～8周为一疗程。枸橼酸铋雷尼替丁既具有雷尼替丁抗H2受体的抑制胃酸分泌作用，又有胶体铋抗Hp和保护胃黏膜的作用。用法为1粒/次，2次/d，胃溃疡8周为一疗程，十二指肠溃疡4周为一疗程。法莫替丁20 mg，2次/d，4～6周为一疗程。尼扎替丁300 mg，每晚1次服；或150 mg/次，2次/d，8周为一疗程。罗沙替丁乙酸酯75 mg/次，2次/d，早餐后及晚睡前服，6～8周为一疗程。

6.2.4 质子泵抑制剂(PPI) 特异性地作用于胃黏膜壁细胞中的H+-K+-ATP酶，即“质子泵”，使其不可逆地失去活性；抑制胃酸分泌作用比H2受体拮抗剂更强，而且作用持久。目前，临床上常用的PPI第一代有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑；其中某些存在抑酸不稳定、半衰期短、耐药、不能克服夜间酸突破、Hp依赖性等不足。第二代PPI雷贝拉唑、埃索美拉唑等，克服了以上不足，能更强更快地抑制胃酸分泌，提供持续的症状缓解。近两年已用于临床的艾普拉唑(Ilaprazole)，具有抑酸作用时间长，作用强，不经CYP3A5和CYP2C19代谢等特点[1]，并且临床观察PU治愈率高，无明显不良反应。替那拉唑是异咪唑吡啶衍生物，其抑酸作用强于目前最有效的PPI[2]。钾离子竞争型酸抑制剂(PCABs)[3]是一种通过可逆性和K+竞争性离子结合，阻断壁细胞H+-K+-ATP酶活性，阻止K+进入壁细胞交换H+的新药，与以上PPI比较，起效更快，抑酸作用持续时间更长。如AZD0865，可快速抑制胃酸的产生，剂量按0.8 mg/kg和1 mg/kg，抑制效应可持续14 h，有良好的安全性和耐受性。PPI治疗PU的疗程，一般为十二指肠溃疡4周，胃溃疡6周。

6.3 根除Hp治疗 对Hp感染阳性的PU处理，国际上已达成共识，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症(出血、穿孔)史，均需抗Hp治疗。Hp感染的根治较困难，目前常用三联或四联药物疗法治疗。三联药物一般用PPI和两种抗生素，如：PPI加克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。早期研究中根除率可达90%，甚至达95%以上[4-5]。近些年来，由于耐药Hp菌株增加，根除率下降，其中甲硝唑和克拉霉素耐药对根除率的影响尤为明显，阿莫西林耐药较少见。国内研究发现[6]PPI四联(PPI+克拉霉素250 mg+阿莫西林1.0 mg或甲硝唑400 mg+枸木缘酸铋钾220 mg，bid)1周疗法，疗效明显高于PPI三联(PPI+克拉霉素250 mg+阿莫西林1.0 mg或甲硝唑400 mg，bid)1周疗法。所以，四联疗法既可用于一线治疗方案，也可用于三联疗法根除治疗失败后的补救治疗。呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧沙星和莫西沙星)因耐药率低，疗效相对较好，可作为初次治疗或补救治疗的选择。意大利学者将左氧氟沙星作为一线治疗药物与标准三联 (PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)相比有明显疗效[7]。国内[8]推荐采用埃索美拉唑20 mg+左氧氟沙星0.5 g+阿莫西林1.0 g，2次/d，1周疗法作为克拉霉素耐药的Hp感染的首选治疗方案。用药方法一般采用2次/d，疗程7～14 d，但不超过14 d，最佳10 d。PPI于早晚餐前服用，抗生素餐后服用。

序贯疗法是由意大利De Francesco医师发明的。国外研究较多，疗效高达90%以上[9]，其耐受性和依从性都很好[10]。序贯疗法为10 d，前5 d，PPI+阿莫西林或PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。目前序贯疗法尚有不同观点[11]，并不推荐作为一线治疗方案，需进一步临床观察。但Hp的发现者和诺贝尔奖获得者Marshall根据临床经验发表观点呼吁临床医生值得尝试序贯疗法[12]。有报道[13]将左氧氟沙星代替克拉霉素作为标准序贯疗法的改良方案，无论作为一线和补救治疗方案，都能达到良好疗效，Hp根除率可达94.6%，明显高于标准序贯疗法，值得借鉴。另外，益生菌联合三联疗法能有效提高Hp根除率，降低不良反应，尤其是腹泻的发生率。维生素C或E能显著增加以PPI及铋剂为基础的三联疗法的根除率，并可减少克拉霉素的剂量[14-15]。补充乳铁蛋白(lactoferrin)也能提高Hp的根除率，减少治疗药物的副作用[16]。

6.4 黏膜保护剂 在治疗PU时加用黏膜保护剂不仅能缓解症状，还能提高溃疡愈合质量，防止复发。主要是通过增强胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氢盐的分泌，增加黏膜血流和细胞更新，促进前列腺素和表皮生长因子等细胞因子的合成而起到黏膜保护作用。以下药物可供选择：兼有抗酸作用的药物，如铝碳酸镁、氢氧化铝、磷酸铝、复方铝酸铋(胃必治)等；对Hp有一定杀灭作用的铋制剂，如胶体次枸橼酸铋和胶体果胶铋；单纯黏膜保护作用的药物，如麦滋林-S、替普瑞酮(施维舒)、吉法酯、硫糖铝、米索前列醇(喜克溃)、恩前列素、奥诺前列素、罗沙前列醇等；清除氧自由基的药物，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等；另外尚有伊索拉啶、生长抑素、表皮生长因子、三叶肽、热休克蛋白、血管内皮生长因子、甘珀酸钠、西曲酸酯、螺佐呋酮、普劳诺托等。铋制剂在胃酸环境中(pH＜5)以铋盐的形式沉积于胃黏膜，形成保护膜并发挥抗Hp的作用，硫糖铝也需在酸性环境中凝聚成糊状黏稠物附着黏膜，发挥黏膜保护作用，因此，在治疗PU时不宜与PPI合用。

6.5 胃肠动力药物 部分PU患者有恶心、呕吐和腹胀等症状，即伴有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流病，尤其是胃溃疡患者，可同时给予促进胃肠动力药，十二指肠溃疡一般不主张应用。常用的药物有胃复安、吗丁啉、伊托必利、西沙必利、莫沙必利及红霉素类，如ABT-229等。为减少不良反应的发生，临床上多采用吗丁啉、莫沙必利，而且疗效肯定。

7 中医疗法

7.1 辨证论治 辨证论治是中医治疗学的精华，对PU的治疗多数临床医家亦多从之。如脾胃虚寒型用香砂六君子汤合黄芪建中汤加减；肝郁气滞型用加味香苏散合紫胡疏肝散；气滞血淤型用失笑散合丹参饮加减；胃阴亏虚型用一贯煎合芍药甘草汤加减；肝胃郁热型丹栀逍遥散加减等。

近年来中医治疗PU积累了不少宝贵的经验，金璇[17]采用乌贝散6 g(85%乌贼骨加15%浙贝炒脆打成粉冲服)，甘草12 g，黄芪12 g，延胡10 g，砂仁6 g(后下)，对止痛，促进肉芽和黏膜再生，加快溃疡愈合有明显作用。也有报道[18-20]在辨证的基础上加红藤或大剂量白花蛇舌草及在PU的恢复期加用大剂量的黄芪，有明显黏膜保护和促进溃疡愈合的作用。减少胃酸时胃黏膜的攻击是治疗PU的关键，沈舒文等[21]用左金丸配苏梗或枳壳及锻瓦楞子、乌贼骨、刺猬皮等在中和制酸方面作用显著。由于Hp与PU发病密切相关，有效抑制和清除Hp对溃疡的愈合及防复发十分重要，张琳[22]发现Hp对三七、厚朴、党参敏感，对乌梅、延胡索中度敏感，对黄连、大黄高度敏感，这对于临床用药很有指导意义。总之，中医辨证论治PU，结合现代医学理论，根据临床分型，注重药物加减，即能达到理想的治疗目的。

7.2 针灸疗法 针灸疗法是中医治疗PU的重要手段。常用的疗法有针刺内关、中脘、足三里等穴，暴痛实证用泻法，久痛虚证用补法。艾灸中脘、足三里、神阙等穴，宜用于虚寒证者。采用耳针，胃溃疡患者取胃、交感、神门、脾、肺，配皮质下；十二指肠溃疡取十二指肠、交感、神门，配胃、肺。一般针灸所选主穴为中脘、足三里。牛红月等[23]选用长针深刺中脘穴，针至皮下40 mm时留针，每10 min捻针1次；行平补平泻手法1 min，每次留针30 min，1次/d，每周治疗6次，治疗PU的总有效率达90.6%。也可采用针刺加直流电中药穴位离子导入或穴位埋线、针刺加艾灸等方法，均能取得满意的疗效。

7.3 推拿疗法 拇指推背部两侧脾俞、胃俞穴，或推背部检查时发现的敏感区。每个穴位推1 min，1次/d。或取四肢穴位推拿，一般取合谷，足三里穴，用指掐、指振法，使之得气。注意手法不宜过重、过猛，以免发生溃疡出血或穿孔。

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