股骨头坏死的治疗进展

农家隆

(广西西林县人民医院,广西 西林 533500 E-mail:fsnjl1508@163.com)

股骨头坏死,又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head,ANFH),是骨关节常见疾病之一,一般好发于30～50岁,且双侧发病占80%左右[1]。其发病机制比较复杂,如髋关节创伤、长期使用激素、长期大量饮酒、血液系统疾病以及减压术等各种原因均可导致股骨头的局部滋养血管受损,从而使股骨头缺血、变性、坏死、骨小梁断裂并塌陷,发生髋关节功能障碍[2]。对于本病的治疗,应该在考虑病人的年龄、身体状况、单髋或是双髋受损等情况的基础上,明确诊断分期和病因,以便选择较佳的手术方案。笔者对近年来股骨头坏死的治疗方法(包括非手术治疗、手术治疗和介入治疗)作一综述。

1 非手术治疗

对处于青少年时期的股骨头坏死病人,非手术治疗是较佳选择,因为这个年龄段的病人自身修复能力比较强,随着生长发育其股骨头常可获得良好的改建。当然,对成年病人而言,如病程仍处于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期,且病变范围较小者,亦可先采用此法,一般病变范围越小,其修复效果就越好。

1.1 一般治疗 对于股骨头坏死患者,非手术治疗要先去除致病因素,加强休息,必要时要辅助一定的药物。

1.1.1 休息和功能锻炼 休息是股骨头坏死患者康复的基础,要求患者避免负重,避免主动活动,如须活动,则应有计划地进行功能性恢复锻炼。如髋关节疼痛明显,为缓解疼痛,一方面应该绝对卧床休息,一方面给予下肢牵引或理疗。有文献统计[3]减少负重后临床体征改善率为Ⅰ期35%,Ⅱ期31%,Ⅲ期13%。

1.1.2 药物治疗 药物治疗的原理是通过扩张血管和抑制血小板聚集,从而增加骨组织的血液供应,使骨组织的缺血状态得到改善,并消除疼痛等。具体药物包括中医药复方制剂、扩张血管药物、激素、抗凝血药、降脂药物等。①中医药复方制剂治疗:中医药治疗股骨头坏死讲究辨证论治,主要有血瘀、肾虚两种主论,治疗时要注意辨证。齐振熙等[4]观察桃红四物汤对激素性股骨头缺血坏死模型兔血管内皮生长因子表达和血液流变学的影响,发现血液流变异常指标明显改善,能从多途径抑制股骨头坏死的发生和发展。吴承亮等[5]研究发现,服用右归饮可以显著抑制骨髓脂肪化,降低骨内压,改善骨微循环,从而利于坏死股骨头的修复。②扩张血管药治疗:此类药物能扩张血管,改善坏死部位的血液供应,从而发挥作用。③激素治疗:Pritchett[6]通过对284例需要激素治疗的患者进行随访调查,发现他汀类药物可以预防骨坏死的发生,在开始大剂量使用激素的同时加用他汀类药物,结果发生骨坏死的只占1%(3例)。当然,对于由激素引起的股骨头坏死,则应避免激素的使用。④抗凝血药治疗:抗凝血药能降低血液黏稠度,进而改善局部血液供应。⑤降血脂药治疗:主要指他汀类药物的应用,文献表明[7],此类药物能抑制骨髓干细胞分化成脂肪细胞,从而防治股骨头坏死。

1.2 物理疗法 物理疗法的原理是通过热效应或机械应力作用于骨组织或细胞后,引起组织和细胞电位变化及空化效应,使组织和细胞活化,并最终激活细胞增殖,促进组织生长,改善局部血液循环[8],尤其对早期股骨头坏死和术后恢复有积极作用。目前临床上常用的物理疗法有:震动波疗法、高压氧疗法、电刺激(电磁场)等多种治疗方法。

1.2.1 震动波治疗 震动波疗法是将震动波作用于股骨头的坏死骨与正常骨之间的交界区域,使坏死骨组织获得修复和血管化。Russo等[9]通过体外震波治疗45例股骨头坏死患者,随访6个月,结果有86.7%的患者获得恢复,且MRI检查发现病灶区原异常信号恢复了正常。

1.2.2 高压氧治疗 高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)治疗的原理是通过提高氧分压、改善细胞缺氧来促进股骨头修复。该法常结合其它方法来治疗早期的股骨头坏死。Reis等[10]报道了一组(12例)采用HBO治疗Ⅰ期股骨头坏死的病例,其结果为81%的患者MRI检查恢复正常,而对照组MRI检查只有17%恢复。需要注意的是,采用该法治疗可能会发生氧中毒等并发症,在观察期间一旦发现,应立即停止治疗。

1.2.3 电刺激和脉冲电磁场治疗 此法可以促进成骨细胞的分化或再分化,并能改善局部血液循环,加快骨折断端血肿机化吸收,加速钙化过程,从而为早期股骨头坏死的临床治疗提供了可能。李轶津[11]使用脉冲电磁场对股骨头缺血坏死进行临床治疗研究,发现通过长时间治疗,对原有疼痛症状有明显改善。

2 手术治疗

2.1 干细胞治疗 1990年开始,医学界提出用自体骨髓移植来治疗骨坏死,现在骨髓基质干细胞移植技术已经逐渐应用于股骨头坏死治疗。研究显示,激素性骨坏死病灶周围骨髓基质干细胞的数量和增殖活性明显减小,加之股骨头部位的干细胞分布较少,所以提高干细胞的数目及增加增殖活性可能是治疗股骨头坏死的又一个重要突破口。王天胜等[12]对38例 FicatⅢ～Ⅳ期的股骨头坏死患者行干细胞移植,术后病人髋关节功能Harris评分明显提高,且VAS疼痛评分也明显降低,优良率达92.1%,随访3～6个月复查X线拍片见部分患者死骨区减少甚至消失。赵为民等[13]对15例股骨头坏死患者,采用刮骨加植骨加自体骨髓干细胞移植技术进行治疗,结果证实该法能有效减轻疼痛症状,改善股骨头坏死区域的血液微循环,X线显示股骨头内新骨大量生长,骨密度也有大幅提高。

2.2 髓心减压术 股骨头坏死患者的股骨头正常区和病灶区之间有一反应性新生骨,引起髓内压增高,且妨碍坏死区域的血液循环的重建。髓芯减压术(CD)就是通过减轻股骨头坏死髓内压为出发点,改善血液循环,为股骨头的再血管化、再骨化创造条件,促进病变的恢复。此法对于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期的患者较为适用,而对 FicatⅢ期以上患者的效果较差。Kim在2003年ARCO年会上报告一组经3年随访的病例,结果是采用细针多处钻孔减压法治疗的股骨头塌陷率仅为14.3%,明显低于传统粗的环锯套筒减压法的45%股骨头塌陷率[14]。杨忠奎[15]采用髓心减压配合中药丹参注射液动脉灌注治疗股骨头坏死,并设单纯髓心减压组做对比,结果发现两组均有良好的改善关节功能的作用,而中药丹参注射液的使用强化了疗效。

2.3 打压植骨术 此法是Rosenwasser于1994年首先提出,他采用此法治疗了15例股骨头坏死患者,并经10～15年随访,结果髋关节保存率超过了80%。此手术主要适用于FicatⅡ、Ⅲ期且病变范围较大的病例。近年来,随着骨替代材料、骨形成蛋白(BMP)及自体骨髓干细胞等新技术广泛应用于临床,使本手术的治疗成功率获得不断提高。最近,有报道采用打压植骨术治疗21例患者,经4年随访关节保存率为86%[14]。王建华[16]采用微创减压打压植骨术对股骨头坏死患者进行治疗,结果30例静息痛患者术后疼痛均明显减轻或消失。

2.4 带血管蒂骨移植术 带血管蒂骨移植手术能降低股骨头内高压,使股骨头内的血运、负重区的支撑和成骨的诱导迅速获得恢复,从而达到治疗目的。此法比较适用于FicatⅡ、Ⅲ期较严重的股骨头坏死患者,或采取不带血供的骨移植术难以获得愈合的股骨头骨坏死范围广泛的病例。有学者[17]采用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植术来治疗股骨头坏死,经4～12年随访,结果发现此法对早、中期病变效果好,对晚期病例可以有效减轻疼痛。樊雄等[18]采用带血管蒂骨移植治疗股骨头坏死,患者术后疼痛明显缓解,髋关节功能改善,且X线显示股骨头轮廓转清晰,头部塌陷停止,坏死开始消失,骨密度趋于正常。

2.5 内支撑术 内支撑术的治疗原理是通过支撑物的利用减少股骨头的功能负荷,稳定股骨头内环境,从而有效防止坏死股骨头的塌陷。该手术适用于“围塌陷期”,即股骨头坏死但未发生塌陷或刚塌陷不久的病理阶段。王岩等[19]设计了记忆金属网球来作为支撑物进行手术治疗;梅荣成等[20]则利用了钛合金支撑架来作为支撑。但是,内支撑术应用于临床时间尚短,仍需要临床进一步的观察和探索。史风雷[21]等利用内支撑术治疗成人股骨头坏死,经过1年以上随访,结果有64.2%未发生塌陷或塌陷无加重。有学者研究证明,内支架植入后股骨头内的应力峰值较之前降低30%左右。

2.6 人工关节置换术 目前,人工关节置换术主要分为全髋关节置换术、半髋关节置换术和股骨头(髋关节)表面置换术3种。股骨头表面置换术一般作为中晚期股骨头坏死进行全髋关节置换手术前的过渡治疗方法,它主要帮助股骨头恢复其球面形状。股骨头表面置换术可分两类:单杯髋关节表面置换和全髋关节表面置换术。Hungerford等[22]通过股骨头表面置换术治疗FicatⅢ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死患者,随访达10年以上,结果有62%的病例疗效为优。王禹基[23]采用股骨头表面置换术对年轻人股骨头无菌性坏死进行治疗,随访9～38个月,显示髋关节功能Harris评分明显提高。该手术具有对髋臼影响小、创伤小、感染机会少等优点,是治疗FicatⅢ期及Ⅳ期股骨头坏死的有效方法。对于FicatⅢ或Ⅳ期的晚期患者一般选择全髋关节置换术或半髋关节置换术,而全髋关节置换术是目前被认为较佳的选择。半髋关节置换术适用于病程较短、股骨头已塌陷的患者,治疗后多获得满意的近期效果,但远期优良率较低。全髋置换术通过假体的使用,可以解除患者疼痛,最大限度地恢复关节的功能。Fyda[24]报道了用骨水泥型人工全髋关节置换术治疗36例48髋股骨头坏死的一组病例,术后随访时间达10年以上,结果临床疗效良好,且返修率低,10年内翻修率只有22.9%。Kim SY[25]等对一组年龄低于50岁的患者,70髋采用非骨水泥固定的金属-金属面假体的全髋关节置换,87%的患者为股骨头坏死,术后随访5～9年,优良率为93%。如今,随着现代骨水泥技术的逐步推广,术后假体松动的发生已明显降低,使骨水泥假体在治疗股骨头坏死中又流行起来。

2.7 髋关节融合术和截骨术 由于髋关节融合术具有较高的不愈合率和延迟愈合率,且截骨术对操作者的技术要求高,同时其对股骨头的血液供应有进一步破坏的作用,导致坏死区修复变得更加困难,因此患者选择该手术方法时应非常慎重。髋关节融合术主要适用于长期站立或经常走动的患者,一般只有不适合做其他手术的患者才选择此类手术治疗[26]。截骨术包括很多种类,其共同目的都是使病灶区远离负重区,代替以健康的骨质和关节软骨负重,从而改善关节功能。因此法可保留自体股骨头,故比较适用于青壮年患者。Scheider[27]比较了多种截骨方法治疗股骨头坏死的临床疗效和并发症,发现屈曲截骨法的治疗效果要优于旋转截骨法,并发症发生率低,且术后5年行全髋关节置换的患者要少于其他截骨术。此外,滑膜切除术,髋关节成形术和血管束植入术等方法,由于各自有各自的缺点,现在临床上多已淘汰,不再常用。

3 介入治疗

介入治疗是在DSA下将一些具有止痛、扩张血管、改善微循环的药物注入股骨头供血动脉内,从而起到扩张血管,滋养修复股骨头的作用,同时促进新骨形成。该方法主要适用于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期股骨头坏死患者,叶伟龙等[28]通过对股骨头缺血性坏死21例25髋临床治疗分析,结果发现介入治疗术后,再配合其它辅助治疗,能使处于FicatⅠ、Ⅱ期股骨头坏死患者的症状获得缓解,甚至达到治愈效果。介入治疗已成为目前治疗股骨头坏死的有效方法,它具有微创性、可重复、定位准确、见效快和并发症少等优点,文献报道有效率可达80%～100%[29]。

4 小结

股骨头坏死一直在威胁着人们的健康,对它的治疗一直都是热门难题,目前仍没有一个较为明确的治疗标准可供临床参考。随着科研的发展和临床治疗经验不断总结,骨髓基质干细胞移植逐渐体现出它的优势,有望进一步取得进展。股骨头坏死的保守治疗因其非侵入性的特点,可以配合手术治疗进行,有望取得比单纯手术治疗更好的效果。

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