对1例医院获得性肺炎患者的药学监护

李业娜，唐 刚

(日照市岚山区人民医院，山东日照276808)

医院内获得性肺炎(Hospital－acquired Pneumonia，HAP)，指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48 h后在医院内发生的肺炎。HAP在我国的发病率为1.3%～3.4%，在美国每年大约有30万人被诊断患有HAP，是重症监护病房接受治疗的患者最常见的感染［1］。随着大量广谱抗菌药物的应用，医院感染菌在不断变化，耐药率也不断升高，部分医院获得性肺炎的治疗比较棘手，因此对其进行药学监护具有重要的临床意义［2］。

1 病例概况

患者，女，56岁，于25 d前于外院行右侧听神经瘤切除术，术后出现进食呛咳。20 d前开始出现发热，体温最高时达38.5℃，3 d前患者放弃继续治疗出院，出院后在家应用罗氏芬、阿奇霉素等药物治疗2 d，体温仍未控制正常，最高时达38.4℃。遂于2011年8月14日来我院治疗。

入院查体:T 36.8 ℃，P 86 次·min－1，R 20 次·min－1，BP 136/78 mmHg;患者轻微咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，不易咳出，无畏寒寒战，无胸痛、胸闷。神志清，精神可，右侧眼睑下垂，右耳后可见一长约10 cm手术切口瘢痕，愈合好。双耳粗测听力正常。口角向左侧歪斜。咽部无充血，双肺呼吸音粗，右肺中下叶可闻及湿罗音。心律规则，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查:血常规:WBC 4.99 × 109·L－1，NEUT 58.2%，MONO 8.4%，RBC 3.39 × 1012·L－1，HGB 105 g·L－1，HCT 29.7%;ESR 25 mm·h－1，CRP(+)。胸部 CT 示右肺中叶不张，右肺局限性炎症。

入院诊断:右肺炎症;右侧听神经瘤术后。

2 主要治疗经过和药学监护

患者入院查体及确诊后，经验给予抗感染、溴己新注射液祛痰等对症支持治疗;并立即采集痰标本，做涂片革兰染色检查及培养，有阳性结果做药敏试验。患者第2天开始发热，最高体温达38.5℃，双肺呼吸音粗，右肺中下叶可闻及湿罗音，伴有轻微咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，不易咳出，左侧巴氏征阳性。抗感染药物经验治疗给予萘夫西林钠，结合患者住院时间较长，病情较重，不排除支原体、衣原体及厌氧菌的混合感染，故给予左氧氟沙星，替硝唑联合用药。结合药敏结果抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦钠。根据抗生素的阶梯治疗，8 d后抗生素调整为哌拉西林他唑巴坦钠。经积极治疗，患者病情好转出院。

2.1 药学监护点1:抗生素的选用 患者入院病情危重，经验治疗优先采用杀菌剂青霉素类萘夫西林钠(2.0 g iv，一天两次)。医生分析病情，患者为外院院内获得的感染，院内感染常为革兰阴性菌感染，经给予美罗培南、万古霉素等药物治疗后，仍出现发热，考虑为多重耐药菌感染。痰细菌培养结果回示为鲍曼氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种ATCC感染。鲍曼氏不动杆菌药敏试验结果:氨曲南(I)，三代头孢(I)，氨苄西林舒巴坦(I)，哌拉西林他唑巴坦(R)，氨基糖苷类(R)，四代头孢(R)，青霉素类(R)，喹诺酮类(R)，亚胺培南(R)。肺炎克雷伯菌肺炎亚种ATCC药敏试验结果:氨曲南(S)，三代头孢(S)，四代头孢(S)，哌拉西林他唑巴坦(S)亚胺培南(S)，喹诺酮类(S)，氨基糖苷类(R)，青霉素类(R)。结合药敏试验结果，鲍曼氏不动杆菌为多重耐药菌，舒巴坦有较好的抗菌作用。二者对三代头孢相对比较敏感，因此建议调整用药为头孢哌酮舒巴坦钠。但鲍曼不动杆菌对头孢哌酮－舒巴坦的敏感率逐年下降，幸运的是仍有三分之一的菌株在中介范围内，可通过在安全范围内加大剂量(由每次 2.0 g 调整为 3.0 g)来提高疗效［3，4］。

另外，临床药师建议用左氧氟沙星期间注意血糖检测，为避免结晶尿的发生，嘱患者宜多饮水。

经上述抗感染治疗，8 d后患者体温36.7℃。血常规:WBC 7.03 × 109·L－1;NEUT 63.2%;MONO 8.8%，RBC 3.09×1012·L－1，HGB 95 g·L－1，HCT 27.7%，CRP(－ )。

2.2 药学监护点2:替硝唑葡萄糖注射液的剂量和用药频度的调整 医嘱:替硝唑:0.4 g，100 mL，iv，一天两次，替硝唑葡萄糖注射液药品说明书示替硝唑血浆半衰期较长，约为12～14 h，静脉滴注0.8 g(一天一次)，便能达到有效的血药浓度。

2.3 药学监护点3:哌拉西林他唑巴坦钠的不良反应监测患者体温控制后抗生素调整为哌拉西林他唑巴坦钠，用药4 d后患者出现发热，体温最高时达39.3℃，血常规:WBC 5.98 ×109·L－1;NEUT 70%;MONO 5.8%。患者持续的高热，无药物过敏史，且患者的一般情况尚好，与热度不成比例，应用各种退热措施(如物理降温，口服布洛芬片)效果不好，但停用哌拉西林他唑巴坦钠药物2 d后，体温很快下降为36.5℃，考虑为过敏所致的发热。青霉素类药物热最为常见，对药物热最好的治疗方法就是停用可疑药物，补液亦有利于药物的排泄和退热［5］。

3 讨论

近年来，革兰阴性杆菌(GNB)已逐渐形成医院获得性肺炎的主要病原体，革兰阳性球菌及真菌感染也有明显的上升趋势［6］。在本例患者的药学监护过程中，临床药师密切关注抗生素的应用，经验治疗结合药敏试验结果，调整抗生素，保证临床效果。根据替硝唑的的半衰期调整临床用法和剂量。另外，密切关注哌拉西林他唑巴坦钠的不良反应，立即停用可疑药物，并及时上报国家药品不良反应检测中心。

针对需要抗生素联合应用的患者，临床药师结合药理学、药动学、药代学给予建议，协同医生制定个体化给药方案，保证患者用药安全、有效。

［1］王旭东.医院获得性肺炎［J］.中国临床医生，2005，33(1):15－16.

［2］郑利先，陈钢，罗志扬，等.医院获得性肺炎危险因素及病原菌特点分析［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(5):427－429.

［3］熊薇，张文池.鲍曼不动杆菌的耐药性［J］.中国抗感染化疗杂志，2001，1(2):96 －97.

［4］王辉，陈民钧，倪语星，等.2003－2004年中国十家教学医院革兰阴性杆菌的耐药分析［J］.中华检验医学杂志，2005，28(12):1295 －1303.

［5］和培红，谭次娥.青霉素类药物不良反应回顾性分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(11):851 －852.

［6］刘颖，张会英，杨荟，等.医院获得性肺炎危险因素及细菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(10):1176－1178.