在肿瘤学临床教学中引入循证医学教育模式

龚虹云，宋启斌，姚 颐

(武汉大学人民医院肿瘤中心，湖北武汉 430060)

在肿瘤学临床教学中引入循证医学教育模式

龚虹云，宋启斌，姚 颐

(武汉大学人民医院肿瘤中心，湖北武汉 430060)

分析了当前医学临床教学中存在的问题，阐述了循证医学的概念、基本评价方法及其在医学教育中的作用。提出了肿瘤临床教学中引入循证医学教育新模式的紧迫性。初步探讨了在肿瘤学临床教学中引入循证医学教育模式的可行性及其重要意义。

循证医学;医学教育;肿瘤学;临床教学

循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的实践过程，其理念已为越来越多的临床工作者所接受。它强调的是在临床医疗实践中，对患者的诊治决策应该建立在最新的科学依据的基础上。近年来，为了适应医学发展和医学模式由生物医学模式向“社会-心理-生物”医学模式转变的需要，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视[1]。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验[2]，结合我们自身的临床实习教学体会，着重探讨了在肿瘤学临床教学中引入循证医学理念，指导临床实习生开展循证医学实践的可行性及重要性。

1 临床教学所面临的挑战

临床实习是整个医学教育中临床实践能力培养的必然途径，是医学生在成为一名真正的医务工作者之前必须经历的一个过程。临床实习教学有着其他任何教学方式难以替代的优点，实习生直接在带教教师指导下从事临床工作，这种床边面对患者的最古老的教学方法是现今最重要的临床教学手段。然而近年来由于各种原因致使临床实习医生的实习质量明显下降。而且实习生在临床工作中经常遇到的一些问题，教科书上查不到正确答案，只能通过上级医生的临床经验去解决。在这种临床教育观念下，实习医生大多以个人经验为主，信息主要来源于高年资医师的指导，甚至是药商的宣传资料。以此为依据进行医疗实践可造成一些真正有效的疗法因不为公众了解而不被临床采用;而一些无效甚至有害的疗法在临床上曾被广泛地应用，长期无人考究其临床真正效果。因此现阶段的临床教育急需一种新的教学模式能培养实习医生他们做出正确诊断、安全有效的治疗和精确预后估计。

以流行病学、现代信息学及应用医学相互交叉融合的新兴边缘学科一循证医学及其教育为解决上述问题开辟了一个崭新的领域，是临床肿瘤学教育发展的必然趋势。这也是由循证医学与教育自身对临床医学的价值决定的。

2 循证医学应用于临床实习教学的必要性

循证医学是上世纪末发展起来的临床医学的规范化模式，目前已成为世界医学领域关注的热点。在2006年4月的第四届亚太地区循证医学研讨会上，循证医学与医学教育改革的探索成为最重要的议题之一[3]。著名临床流行病学家 David Sackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出适合患者的治疗方案，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一位患者”[4]。不难看出，循证医学与传统医学模式有着显著的不同，却也不是对传统医学模式的全盘否定，从严格意义上讲，它是对传统医学模式的补充与发展。循证医学教育模式强调不仅要将既往经验和知识传授给学生，更重要的是应将严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生，并通过对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价，培养学生求真务实的科学作风、创新精神、实践能力和高尚的道德品质。

另外继续医学教育在我国现阶段受到重视，而循证医学作为一种新的医疗模式，大多数临床医生由于工作繁忙，没条件上网等原因对它缺乏深刻了解，或者对此一无所知。如何在信息的海洋中寻找所需要的最可靠的证据是当前中国临床医生所面临的实际问题。必须通过继续医学教育，让临床医生认识和理解循证医学，熟悉和掌握相关的知识技能，提高实践循证医学的自觉性。另一方面，临床医师的知识必须不断地更新，从而提高医疗实践能力。循证医学模式从世界范围内的最新信息资料中获取可靠证据，定期不间断地对临床医师进行继续医学教育，不断提高实践循证医学的能力，也是医学教育改革的重要内容。

循证医学模式的提出，从根本上实现了从生物医学模式向“社会-心理-生物”医学模式的转变。循证医学以问题为先导，循证、评价、决策的思维方式与近年推崇的以问题为中心，启发式理论教学，创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。这种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，医学教育必须顺应这一趋势。

3 肿瘤学临床教学引入循证医学模式的实施方法

3.1 研究对象

本文研究的大环境是在临床教学医院，主要对象是已经完成临床医学教育课程，进入学校附属医院接受临床实习教学的实习医学生、外国留学生、医学研究生以及在一线的临床医生。

3.2 前期准备

在基础医学课程学习过程中开设“医学文献检索及评价课”。加强“医学统计学”的学习，着重讲述在什么样的情况下应该选用什么样的统计方法。在临床医学课程学习过程中开设“循证医学课”，重点教授医学生循证医学的概念、特征及其对现代医学发展的重要作用。进入临床实习前请专家举办循证医学讲座，对学生加强循证医学知识培训，加强实习生EBM理念。了解随机对照临床试验及其对临床诊断与治疗决策的指导和影响，以实例讲解怎样提出问题、收集证据、评估证据、应用证据和后效评估。

由肿瘤学教研室所有教师集体讨论，确定临床中常见的典型病例，并进行仔细的分析论证，发掘出需解决的临床问题。教学秘书将多个典型病案的临床问题整理成册，根据临床实际病例，拿出相应教安供学生讨论解决问题。

3.3 实施方法

在肿瘤学临床教学中应用循证医学教学模式，按照循证医学的各个环节，有目的、有计划地进行系统训练，具体过程如下。

确定临床实践中的问题。由经验丰富的临床教员直接带教实习小组4-5人，利用实习查房的过程，结合具体病例，通过诊疗基本过程，即询问病史、查体，结合辅助检查，得出相应的诊断和治疗，对在此过程中产生的问题开展EBM教育。引导学生将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。

检索收集临床证据。根据临床实际病例需要的解决问题，运用校园网、图书馆及电子阅览室等检索系统资源，利用课余时间查阅文献、会议资料和专家通信等寻找可以回答上述问题的最佳证据。

评价证据。将收集的有关文献，对收集临床资料所提出问题的循证结果进行小结，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，各学习小组代表对问题研究证据的真实性、可靠性、临床价值及其临床实用性进行评价，展开讨论。教师主要起引导与归纳作用，指导如何按照EBM的标准正确阅读和评价医学文献，即如何对研究证据的质量和可靠程度进行分级，进行“去粗取精、去伪存真”，得出确切的结论，提出解决临床问题的方案以指导实践。

临床实践。从严格评价的文献中获得最佳证据用于指导临床实践，解决临床问题，如诊断、治疗等。这些结果对处理自已的患者有无帮助。

效果评价。通过对临床实践前后对比评价，总结经验教训，并整理成文字的论文或综述，对所做的工作进行评价，评估在实施以上1-4步时的效力和效果，以便在下一次实施中加以改进。达到提高学术水平、对自身再教育的目的。在最后科研能力培养阶段，鼓励实习学生从临床工作、疾病治疗过程中存在的问题上寻找科研课题，引导他们以临床疗效、预后结果、生存质量等作为终点指标进行严密的循证医学科研设计，在科研过程中做到重复、对照、随机化，对得到的结果认真、科学地整理并分析总结，进行Meta分析和系统性评价。

整个过程中指导教师进行点评和小结，通过这种训练，使学生建立完整、全面、科学的临床思维方式，牢固树立终身学习、不断丰富和更新知识的观念，真正掌握循证医学的内涵。

4 重要意义

4.1 有助于学生创新能力的培养

在EBM实践过程中，鼓励学生的创造性思维，数据库搜索有争议且目前尚未统一认识的问题，自主设计寻找有效治疗的最佳证据。这样学生由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者，强化了学生的主体意识和自主学习的精神，有利于培养学生的创新精神和创造能力。

4.2 有助于医疗改革

临床医生接受循证医学教育使健康服务或医疗决策得到正确导向，从而有利于从根本上提高医疗质量。同时循证医学模式有利于合理利用卫生资源，提高医疗服务的成本效益，使患者尽可能地在合理的费用中得到最佳的治疗。

4.3 从短期学习转变为终身教育

将循证医学引入医学临床教育，不但要告诉学生什么是正确的答案，而且要培养学生怎样自己去寻求正确答案。将传授知识转变为教会学习，从短期教育转变为终身教育，养成不断学习的习惯，接受知识更新的挑战。而且循证医学是一门应用科学，只有在终生临床工作中，始终得到最新、最佳的临床医学研究证据并指导自已的临床实践，才能真正掌握循证医学的内涵。

循证医学教学模式具有传统医学教育不可比拟的优势，教导学生掌握在临床工作中发现问题、规范研究和应用证据的技能，能够进行更合理的临床决策。但是，由于循证医学教学对教师和学生均提出了更高的要求。将循证医学的方法更好地应用到医学专业课教学中，还有很长一段路要走。

[1]Hammick MR.Evidence-informed education in the health care science professions[J].Journal of veterinary medical education，2005，32(4):399 -403.

[2]Masella RS，Thompson TJ.Dental education and evidencebased educational best practices:bridging the great divide[J].Journal of dental education，2004，68(12):1266 -1271.

[3]陈 虹.循证医学教育的现状及对医学教育模式的影响[J].西南国防医药，2008，18(4):620-621.

[4]David L ST.Evidence based medicine:how to practice and teach EBM[M].Churchill Livingstone，2000.

Evidence-Based Educational Practices in Clinical Oncology Teaching

GONG Hong-yun，SONG Qi-bin，YAO Yi
(Center of Oncology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China)

This paper analyzed the disadvantages of current teaching model in the clinical oncology education，and the concept，basical evaluating methods and effects of evidence-based medicine were introduced.It also emphasized the necessity of initiating evidence-based educational practices and discussed the methods and significance.

evidence-based medicine;medical education;oncology;clinical teaching

G642.0

A

1006-2769(2012)02-0412-03

2011-11-07

龚虹云(1986-)，男，博士研究生，武汉大学人民医院肿瘤中心。

宋启斌(1962-)，男，医学博士，教授，主任医师，武汉大学人民医院肿瘤中心。