阿司匹林、低分子肝素与氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛20例疗效观察

汪 东

(东丰县中医院，吉林 东丰136300)

不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛(SA)和急性心肌梗死(AMI)之间的一种不稳定的心肌缺血综合征，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速进展为急性心肌梗死甚或猝死。文献报道［1］，除抗缺血等治疗外，早期抗血小板、抗凝治疗，对不稳定型心绞痛控制、防止病情进展，有重要意义。我们用低分子肝素皮下注射并联用氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛20例，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2011年6月我院住院的不稳定型心绞痛患者40例。40例均符合中华医学会心血管分会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》中有关不稳定型心绞痛的诊断标准［2］，无出血性疾病、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全、主动脉夹层等使用低分子肝素的禁忌证。随机分成两组，治疗组20例，其中男15例，女5例;年龄36～75岁，平均55.5岁。对照组20例，其中男17例，女3例，年龄38～75岁，平均56.5岁，见表1。

1.2 治疗方法 对照组给予硝酸酯制剂、钙拮抗剂、β－受体阻滞剂、肠溶阿司匹林等药常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上给予低分子肝素［速碧林，赛诺菲(杭州)制药有限公司］0.4 mL，脐周腹部皮下注射，每12 h 1次，连用7 d。氯吡格雷［波立维赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司］75 mg，每日1次口服，连用7 d。

1.3 疗效判定标准 ①显效:治疗后心绞痛发作消失，症状被控制，心电图ST－T缺血程度较用药前明显好转或恢复正常;②有效:心绞痛显著减轻，发作次数明显减少，心电图上ST－T缺血程度无明显变化;③无效:心绞痛发作次数及程度无好转或恶化，心电图ST－T缺血程度无改变。

1.4 统计学处理 两组对比采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对不稳定型心绞痛的临床疗效进行比较，治疗组明显高于对照组。治疗组有3例有效，15例显效，2例无效，总有效率为90%;对照组9例有效，3例显效，8例无效，总有效率为60%，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 副作用 所有患者随访60 d除3例发生急性心肌梗死外，其余均未发生各种临床事件，未见药物相关的严重缓慢性心律失常和低血压、心力衰竭发生或加重，除5例患者腹壁肝素注射部位见少量瘀斑外，均无明显出血。

3 讨论

不稳定型心绞痛的主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集、血栓形成及冠状动脉收缩，引起冠状动脉不完全闭塞［3］。随着循征医学的发展，越来越多的证据表明:阿司匹林是心血管疾病一、二级预防中有效的抗血小板药物，规律服用阿司匹林可以明显减少心血管事件的发生率。氯吡格雷为一种强效新型的抗血小板聚集抑制剂，它能选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，同时它还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集，对血小板ADP受体的作用是不可逆的。国内也有相应报道［4，5］，它可以使心血管性死亡、心梗或卒中的联合终点显著降低达20%，效果优于阿司匹林;因与阿司匹林作用途径不同，两药合用效果更佳［6］，两者合用能从不同的途径抑制血小板的活化和聚集，改善不稳定型心绞痛症状，减少急性心肌梗死的发生;同时还能有效改善部分阿司匹林抵抗患者的预后［7］。CURE试验也发现，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷和阿司匹林合用可使死亡和非致死性心肌梗死降低20%，减少了血运重建需要和不稳定型心绞痛的复发［8］，这对于有顾虑或因经济条件所限不接受介入治疗方法的患者，提供了有力证据，在没有开展早期介入治疗的医院是一种有用的治疗措施。常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β－受体阻滞剂等是通过增加心肌氧供或降低心肌耗氧量来发挥作用的，故对于伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差，研究发现，在血栓形成初期血小板、红细胞及其他有形血液成分(包括纤维蛋白)的聚集是一个可逆的动态过程，即无外界干预时，有形成分聚集和溶解是同时存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最终后果仍是血栓逐渐形成并增大。应用肝素抗凝制剂及抗血小板药物后，抑制了血液有形成分的聚集，间接加速其溶解过程，从而有可能预防冠状动脉内血栓的形成，因此肝素可有效缓解不稳定型心绞痛的临床症状。同时低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，很少与血浆蛋白结合，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的剂效关系，对血小板功能影响少，临床使用很少有出血现象。

通过本组观察，在常规治疗的基础上加用氯吡格雷及低分子肝素治疗不稳定型心绞痛，可使心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含片用量均显著减少(P＜0.01)，显著缓解不稳定型心绞痛的临床症状，患者应用低分子肝素联合氯吡格雷治疗不仅疗效好，且无严重并发症病例发生，说明低分子肝素和氯吡格雷临床应用的安全性，适宜临床应用，值得推广。

［1］戴倩，王俊.不稳定性心绞痛治疗进展［J］.疑难病杂志，2007，6(8):505 －508.

［2］中华医学会心血管分会.不稳定型心绞痛的诊断和治疗［J］.中华心血管病杂志，2000，28(6):409 －412.

［3］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:280－281.

［4］柴志勇.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床观察［J］.心血管康复医学杂志，2005，14(2):160 －161.

［5］王美玲.氯吡格雷联合曲美他嗪治疗急性心肌梗死的临床探讨［J］.心血管康复医学杂志，2005，14(3):257－258.

［6］CAPRIE steering committee.A randomized，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events［J］.Lancet，1996，348(9038):1329 － 1339.

［7］赵水平，胡大一.心血管诊疗指南解读［M］.北京:人民卫生出版社，2004:26－88.

［8］Mehta SR，Yusuf S.The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events(CURE)trial programme［J］.Eur Heart J，2000，21(24):2033－2041.