在综合医院精神科门诊对进修全科医师骨干临床教学的实践体会

崔立谦，余金龙，黄燕萍，林真珍

(广州医学院第一附属医院精神医学科，广东广州 510120)

在综合医院精神科门诊对进修全科医师骨干临床教学的实践体会

崔立谦，余金龙，黄燕萍，林真珍

(广州医学院第一附属医院精神医学科，广东广州 510120)

对全科医师骨干进行精神科培训可以促进精神疾病的二级预防，节约医疗资源和社会成本，提高患者的生活质量。在综合医院精神科门诊对全科医师骨干的带教过程中，要通过重视入科教育、开展心理卫生讲座、门诊和住院病例分析、培养循证医学和科研思维、培养人文关怀能力，以及角色扮演考试的方法提高了全科医师骨干的培训质量。

精神病学;全科医生;临床教学

为全面提升社区卫生人员的素质，提高社区医疗卫生服务水平。广东省在2009年启动了为期两年的社区卫生人员培训项目，包括全科医师骨干培训、全科医师岗位培训、社区护士岗位培训。广州医学院作为教学医院承担了广州市全科医师骨干培训的工作，我科承担了本院对部分全科医师骨干进行精神科专业培训的任务。在全科医师骨干来我科轮转的培训过程中，我科临床带教医生根据培训方案要求和社区全科医生的工作性质对培训医师进行了针对性的教学，取得了良好的培训效果，积累了一些经验和体会，现总结报道如下。

1 对全科医师骨干进行精神科专业培训的意义

目前，我国处于社会高速发展时期，竞争日益激烈，社会矛盾增多，生活和工作压力增加，各种应激因素使得心理疾病的患病率呈逐年上升趋势。心理卫生问题已经成为我国的重大公共卫生问题和社会问题[1]。社区服务中心是城市医疗卫生服务最基本的机构，承担着社区居民基本的医疗保健工作。然而在这些机构中社区心理卫生工作队伍薄弱，专业的心理卫生服务缺乏;或者，虽然有专门负责精神疾病防控的人员，但工作的对象大都为重型精神疾病患者。全科医师对于临床各科常见的焦虑、抑郁、躯体形式障碍等轻型的心理障碍普遍缺乏识别和处理的能力。躯体疾病伴发的情绪障碍和医学上难以解释的躯体症状使得患者反复就医，病程迁延，是医疗资源浪费和影响患者生活质量的重要原因之一。因此对社区全科医师骨干进行精神科培训，不仅可以拓宽疾病诊断和治疗的思路，使其在日常的临床工作中及时识别和处理常见的情绪问题，还能提高临床思维和人文素质能力，同时在以后的管理工作中对心理卫生工作更为重视。社区全科医师对一些常见的精神疾病的识别和初步处理、或尽快转诊，还可以促进精神疾病的二级预防，节约医疗资源和社会成本，并提高患者的生活质量[2]。

2 对全科医师骨干进行精神科专业培训的具体实施

2.1 重视入科教育

进修全科医师骨干多为本单位行政或业务骨干，在进修学习期间不免要处理许多本单位的事务，导致部分医师对进修学习重视程度不够，有的则重视操作技术的掌握轻视心理疾病的学习。为端正进修全科医师的学习态度，每批进修医师入科第一天，由科室负责人进行入科教育，强调考勤制度、进修目标、具体安排及注意事项。介绍来我科就诊患者的特点，要求务必做到态度耐心、热情，切实关心患者的心理痛苦，防止歧视言行。同时强调在行使医生权利和义务的同时，应注意按照医疗法律、法规的规定保护自己，避免或减少医疗纠纷。无论从精神检查的系统和规范到门诊病历书写的完整都要树立严谨态度，树立“患者安全”的观念。通过入科教育，端正了进修医师的态度，严格了考勤要求，为保证进修质量打下了基础。

2.2 开展心理卫生讲座

虽然绝大多数全科医师认为人们的心理健康早已成为一个不容忽视的问题，但由于缺乏培训，全科医师对心理卫生的知识相对匮乏，对常见精神疾病明显缺乏识别和处理的能力[3]。为此入科后即进行心理卫生知识的普及教育。主要包括让进修医师了解精神疾病的分类原则，是以症状学分类为主、个别疾病使用病因学分类。在症状群的基础上进行疾病诊断。了解中国精神疾病分类(CCMD-3)，精神疾病国际分类(ICD-10)、美国精神疾病分类(DSM-Ⅳ)的诊断标准、从而对精神障碍的分类有提纲挈领的认识，能对疾病诊断的大体方向进行判断。了解综合医院常见精神障碍如焦虑障碍、抑郁症、躯体形式障碍的识别和处理原则。精神障碍的药物治疗有其自身的特点，一般1-2星期起效，了解从小剂量开始，足量、足疗程、个体化用药的治疗原则。了解常用不同抗精神病药物、抗抑郁剂作用机制和用药特点;了解心理咨询和心理治疗的理论流派和沟通技巧;了解一些常见心理评估量表的分类、使用和评分标准。这些提纲挈领性的临床知识为其以后进一步的自学打下基础。

2.3 通过临床带教提高临床诊疗能力

全科医师骨干都具有一定的综合科临床基础，但往往对精神疾病的认知还停留在重型精神疾病的印象上，对轻型精神障碍了解不多[3]。但在综合医院和基层医院门诊，以躯体症状就诊的焦虑障碍、抑郁障碍患者，或躯体疾病伴发焦虑抑郁的患者占有很大的比例。如在社区就诊的患者中老年患者居多，老年慢性病患者躯体疾病病程长，病种多，需长期持续的药物治疗，躯体症状往往是就诊的主要原因，而焦虑抑郁症状常常被躯体症状所掩盖或是精神障碍的表现形式，全科医师在诊疗中往往容易忽视患者的抑郁或焦虑情绪，延误早期心理干预，错过最佳治疗时机。因此在临床教学过程中，带教教师先选择典型病例，如伴躯体症状的焦虑症和抑郁症患者，示教如何询问病史、精神检查，总结其临床特点、诊断和鉴别诊断依据，使全科医师熟悉诊断和处理典型疾病程序。再如失眠问题，常常是就诊者的主诉，但失眠的原因往往是焦虑抑郁情绪所导致，在处理失眠的同时也要识别、治疗患者的情绪障碍。通过在门诊示教临床表现典型的患者，使全科医师不仅对门诊常见的精神障碍有更直观的认识，也使其体会到在诊断时不仅要考虑躯体疾病，也要考虑合并的精神障碍。然后接触不太典型的病例，分析该患者的可能诊断、需完善的病史资料、需要作的针对性检查资料以鉴别，以及可行的治疗方案等。在门诊进行带教的同时，也让全科医师参加住院患者的精神科联络会诊工作。在综合医院住院的患者常出现精神问题的情况包括患躯体疾病后的心理反应、脑器质性疾病、躯体疾病或药物导致的精神障碍、以及合并的原发性精神障碍，另外还有和社会心理因素有关的心身疾病。通过在病房的实际接触患者，使进修医师深刻体会精神疾病尤其是情绪障碍在临床各科的普遍性。通过门诊和会诊的临床实践，使全科医师做到当发现一种临床症状时，不仅能够从多系统多视角去考虑、分析、鉴别，同时还应涉及心理和社会因素，使全科医师建立起良好的全科医疗临床思维习惯。

2.4 培养循症医学思维和科研意识

医学理论和技术发展日新月异，一个合格的医师应该具有自主更新专业知识的能力。然而，许多全科医师既无查阅文献的环境，也无循证医学的知识，更缺乏课题研究的意识。为此，在带教过程中，有意识的培养其文献检索能力。先引导他们把临床工作中遇到的困惑形成问题，这样就确定了文献检索的方向和范围，这些困惑在教科书上往往无明确的答案;然后指导他们利用主要数据库资源查找相关文献，使用Endnote软件进行文献的整理和总结。或把这些临床问题在循证医学数据库进行检索，收集证据、评价证据和临床决策。从而达到从传播知识转变为教会学习;从死学转变为巧学;从被动接受转变为主动求索;由获取知识转变为探究知识;实现终身自我教育这四个目的[4]。对于那些对科研有兴趣的全科医师，则在条件允许的前提下，让其参与课题研究的讨论和实施，以培养科研思维和技能。

2.5 在临床带教过程中培养人文关怀能力

由于多数精神疾病病因不清，疾病诊断无法通过辅助检查和检验确立，更多的依靠对病史的详细了解，包括发育成长史、婚姻状况、工作情况、人际关系，以及当前的精神检查。这个诊断决策过程，既是一个收集资料、综合归纳分析的逻辑思维过程，也是医师与患者的情感交流沟通和健康教育的过程，通过安慰、支持、解释、适当保证等手段纠正患者及家属对疾病的疑惑和错误认识、减少耻辱感、提高治疗的合作性，同时与家属的沟通也增强了其对患者的理解支持。因此在门诊教学过程中，指导全科医师接诊患者，通过详细了解病史及精神检查来体会患者的痛苦，以及患者疾病给家庭、社会带来的负担，指导全科医师通过倾听、共情等心理咨询的技术与患者和家属建立良好的沟通。全科医师在这个过程中不仅增强了医患沟通能力，也认识到每种疾病的发生和发展往往都有多种社会心理因素起作用，从而学会从整体的角度理解疾病和患者，提高自己的人文关怀能力和同情心。

2.6 通过考试提高综合能力

为了切实检验和锻炼全科医师的临床综合能力，采用角色互换扮演的方式对全科医师进行考试[5]。每位进修医师都要分别扮演医师、患者和家属，考核其询问病情、精神检查、沟通表达、病情理解的能力。例如扮演抑郁症主要从从情感表现和外显行为来体现症状。医师的扮演者应用恰当的沟通方式与病人进行交流，用准确的语言去挖掘症状，同时给予病人安慰与解释，缓解患者的悲观情绪，使其以正确平和的心态应对病情。家属的扮演者应从焦急的心态，对医师的期望等方面进行角色体验。这种考试方法充分调动了全科医师的积极性。不仅达到了非常好的掌握理论的效果，也加强了实际操作能力，这种三种角色扮演的方式也加深了全科医师对精神疾病全面的了解，有利于培养其同情、理解、关怀的人文精神和良好的职业道德。

总之，通过在精神科的进修实习，提高了全科医师的心理卫生知识水平，促进了他们对生物-心理-社会医学模式的理解和实践。从而使得全科医师在以后的工作中能更好地发现、识别、判断、处理社区实践过程中遇到的住院病人或急、门诊病人的心理问题，更全面的满足社区居民的卫生服务需求，提高社区居民的健康水平和生活质量，促进医疗费用的降低和卫生资源的合理应用，真正体现全科医师的价值。

[1]李春梅，林 利.构建社区心理服务有效模式的探讨[J].卫生软科学，2010，24(4):316 -318.

[2]陈昌贵，任菁菁，施小燕，等.全科医生心理医学培训在全科医学实践中的作用[J].中国全科医学，2004，7(13):950-951.

[3]刘向红.社区全科医生最需要的教学与培训[J].中国全科医学，2009，12(1):2424 -2427.

[4]王 珊，刘玲娇，吴 静.循证医学在内分泌学临床教学的应用[J].基础医学教育，2011，13(3):276 -278.

[5]崔立谦，余金龙，黄燕萍，等.精神病学教学中学生临床思维的培养[J].医学教育探索，2010，9(12):1712-1714.

Our Practice of Clinical Teaching to In-service Key General Practitioners in Psychiatric Outpatient Clinic of a General Hospital

CUI Li-qian，YU Jin-long，HUANG Yan-ping，LIN Zhen-zhen
(Department of Psychiatric Medicine，the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510120，China)

Psychiatrics training of key general practitioners can promote secondary prevention of mental disorders，save health care resources and social costs，and improve patients’quality of life.In our clinical teaching practice，we have improved the quality of key general practitioners training by emphasizing entrance education，holding mental health lectures，analyzing outpatient and inpatient cases，cultivating evidence-based medicine and scientific thinking，enhancing people-oriented care，and assessing with role plays.

psychiatry;general practitioner;clinical teaching

G642.45

A

1006-2769(2012)02-0230-03

2011-12-31

崔立谦(1971-)，男(汉族)，山东济宁人，精神医学博士，副主任医师，主要从事综合医院精神科临床和教学。