低位直肠癌全直肠系膜切除术的护理干预

黄江彬

（广西都安瑶族自治县人民医院外一科，广西 都安 530700 E－mail：huaniangbin＠sina.com）

低位直肠癌是位于降直肠下1／3段内的肿瘤［1］，目前临床多采用全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）作为治疗的标准手术［2］，我院外一科自2009年1月～2011年8月对37例低位直肠癌患者进行TME手术治疗，并实施综合全面的护理干预，取得良好的临床效果，现将护理干预措施总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例37例，其中男23例，女14例，年龄25～70岁，平均（53.5±5.6）岁。所有患者术前均行结肠镜活检，经病理确诊为直肠癌，癌肿下缘距肛缘在5～8cm之间。病理类型：低分化腺癌9例，中分化腺癌21例，高分化腺癌5例，印戒细胞癌1例，黏液腺癌1例。Dukes分期：A期9例，B期25例，C期2例，D期1例。

1.2 手术方法 按照TME新理念，遵循TME手术原则与方法，直视下游离乙状结肠、直肠至盆底并清除所有淋巴结，完全切除直肠系膜至肛提肌水平，切除范围远端距离肿瘤2～3cm，近端距离肿瘤10～15cm，切除后经肛门置入国产KYGW管型消化道吻合器，与近端吻合器针座对合完成端－端吻合结肠与直肠，盆腔放置引流管。37例患者均未行预防性结肠造口术及结肠贮袋。

2 结果

本组37例患者均成功完成手术，无死亡病例，术后吻合口漏2例，占5.41%（2／37），2例均带管出院门诊换药至引流量减少后退管痊愈，愈合时间平均29天，术后均给予化疗并随访1年，无一例局部复发。

3 护理干预

3.1 入院健康宣教 患者入院时由责任护士热情接待并进行自我介绍，带领患者熟悉科室和病房环境以及同室病友，详细讲解科室医务人员的组成结构和医疗技术水平，对患者提出的问题给予耐心的解答，通过与患者积极主动的交谈互动，获取患者的好感和信任，建立良好的护患关系，为手术治疗和护理工作做好良好的基础。发放直肠癌、TME手术知识宣教小手册，指导患者逐项阅读，耐心向患者及其家属详细讲解TME手术治疗低位直肠癌的国内外进展、手术的理论依据、近远期疗效、手术方式、术前术后注意事项及配合要点等，通过健康宣教增强患者对相关知识的认知，提高对手术的耐受性。

3.2 心理干预 心理干预应始终贯穿于手术的全过程，包括术前心理干预和术后心理干预。术前责任护士应加强与患者的沟通交流，在交谈中细心观察和评估其心理状态，根据其心理现状及时进行针对性、个性化的心理疏导，消除对手术和疗效的思想顾虑，积极配合手术治疗和护理。低位直肠癌TME术后由于保留了肛门，没有腹部肠道造口，患者心理负性情绪表现不是十分严重，但随之而来的大便失禁仍可导致不同程度的负性心理，术后指导其积极面对，鼓励其保持乐观心理并积极寻求支持等措施进行应对，同时为患者做好社会家庭支持系统的建设，告知家属应多给予患者鼓励和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持最佳心理状态进行康复训练。

3.3 行为干预

3.3.1 术前行为干预 ①肛门括约肌训练：入院第1天开始由责任护士指导患者行吸气时肛门括约肌收缩，呼气时肛门括约肌放松的训练，每日2次，每次20～30次。②肠道准备：术前进食易消化的流质饮食，少量多餐，多喝白开水等与一般肠道术前准备相同。遵医嘱口服甲硝唑、链霉素，术前3天下午口服全肠道灌洗液清空肠道，高龄、有不全肠梗阻患者根据医嘱给予口服番泻叶和石蜡油或杜秘克导泄。服药后注意观察患者排便状况，有无过度脱水等症状，观察排出大便情况，若排出含渣大便或排出液未清亮提示肠道准备未彻底，应报告医生更换其它泻药；若排出呈清亮样水液提示肠道准备已充分彻底。③术前准备：完善心电图、血生化、X线片等各项检查，术前1天为防止肠道准备引起水、电解质紊乱，遵医嘱给予补充液体，做好皮试、备皮等术前准备工作，交代患者禁食、禁饮时间，术日晨给予留置胃管、尿管。

3.3.2 术后行为干预 ①病情观察：患者手术完毕回房后给予多参数心电监护仪动态监测血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度等的变化，严密观察腹部体征变化，观察手术切口有无渗血渗液，保持切口敷料干燥，详细记录并做好交接班。②引流管护理：本组所有患者均留置胃管、尿管及腹腔引流管。患者手术回房过床后妥善固定各引流管，定时挤压引流管保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲、脱落、堵塞，密切观察引流管引出液的颜色、性状和量，并做好护理记录。本组37例中35例患者腹腔引流管放置12～14天，引流量减少且未发生漏时给予拔管；胃管于术后患者无腹痛腹胀，肠蠕动恢复有肛门排气后拔除；导尿管于患者麻醉清醒后即给予夹闭至患者自感尿胀后开放训练膀胱功能，术后3～4天尿液颜色、性状、尿量正常后给予拔管。③扩肛指导：术后吻合口扩张可预防吻合口瘢痕挛缩造成的肛门狭窄，本组所有病例均于术后1周开始定时进行扩肛护理，即食指戴上指套，涂上润滑油后缓慢插入肛门至食指第2指节或5cm左右，反复5～6次，扩张几次后根据情况用食指和中指同时插入肛门后两指尽量分开，持续30s，每周2次，扩肛护理持续术后1～3个月，患者出院前教会扩肛方法。④生物反馈训练：此训练主要提高患者控制排便的能力。训练一：每日早、中、晚、临睡前在不影响呼吸和交谈，不增加腹压的情况下提升肛门，收缩盆底肌群并夹紧双臀加强盆底肌肉力量，每一收缩持续30s，每回练习50次；训练二：建立肛门括约肌收缩反应，即每次有便意时不管处于站立位或卧位，都不急于立刻上卫生间，立即将肛门收缩持续10s以上；训练三：提高结肠容受粪便能力，即增加结肠的大便容受量，达到减少大便次数的目的。于每次有便意时，进行深呼吸并将肛门收缩忍受缓解便意至下一次有便意时再解出并逐步增加间隔次数。⑤肛周皮肤护理：TME术后早期，患者由于控制排便和排便反射能力差、便质稀、排便次数多等可导致肛门周围皮肤红肿、湿疹、糜烂以及肛门灼痛等，应做好肛周围皮肤护理。嘱患者注意保持肛周局部皮肤清洁干燥，每次排便后用纸巾轻轻擦拭，防止用力擦拭致肛周皮肤受损，每次排便后用PP粉液坐盆15～20min。本组无一例患者出现肛周皮肤糜烂。⑥饮食护理：术后肠蠕动功能恢复、肛门排气、胃管拔除后即可开始进食，饮食应少量多餐，从流质到普食循序渐进，从水→无渣流质→少渣低纤维半流质→低纤维流质→普食逐步过渡，并选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化、低渣“三高一低”饮食［3］。⑦吻合口漏观察与护理：吻合口漏是TME术后主要并发症，本组发生2例。术后应严密观察引流管引出液的颜色、量和性状，如引流量不减少反而增加，颜色变浑浊或为脓性液，并伴有粪便，可提示吻合口漏的发生。本组2例吻合口漏患者漏发生前引流管引流通畅，24h引出量均＜5ml，1例于引流第10天，1例于引流第13天引流管开始引出黄色浑浊伴粪便液，24h量＞50ml，给予治疗1～2周后量开始减少，患者带管出院门诊换药，29天痊愈。

3.4 出院康复教育 出院时嘱患者1～3个月内禁止重体力劳动，负重应＜10kg，避免任何导致腹压增加的动作；严禁灌肠、肛门内给药。坚持生物反馈训练和定期扩肛，保持心情良好，注意休息与良好睡眠，避免过度疲劳。忌烟酒、辛辣等刺激性食物。若出现发热、腹胀、腹痛及其他不适时及时就诊。定期电话随访，术后第1个月每周电话随访1次，第2个月开始1月1次至1年。

4 小结

低位直肠癌TME患者由于对疾病和手术相关知识的缺乏，术前术后均可出现不同程度心理负担，对患者实施健康宣教和心理护理干预与其术前术后的治疗和护理配合程度密切相关。术前肛门括约肌训练、肠道和术前准备等行为干预措施，术后对患者的病情观察、引流管护理、扩肛指导、生物反馈训练、肛周皮肤护理、饮食护理、吻合口漏观察与护理，以及出院后的随访指导等对患者术后肠功能、排便反射、肛门自主控便功能的恢复具有促进作用，对提高患者的生活质量具有重要意义。

［1]伍家发.低位直肠癌的保肛手术治疗探讨［J］.右江民族医学院学报，2009，31（4）：643－644.

［2]韦明.低位直肠癌全直肠系膜切除术吻合口漏的预防和治疗［J］.广西医学，2008，30（5）：714－716.

［3]韦瑞丽，董雪云，韦健贤，等.腹腔镜下低位直肠癌全直肠系膜切除保肛术围手术期的护理［J］.护理实践与研究，2010，7（19）：40－42.