学生标准化病人在健康评估技能训练与考核中的应用①

尹海鹰，徐志芳，韦雪丹，龙华，农彩梅

（右江民族医学院内科护理学教研室，广西 百色 533000 E－mail：houjiqin1964＠163.com）

标准化病人（standardized patient，SP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者，指经过训练能恒定、逼真地模仿临床病人情况，在临床技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人，可用于对医学生临床技能的教学、评估以及职业态度培养［1～3］。为适应社会需求，近年医学教育招生规模迅速扩大，但教学医院规模、数量及教学条件没有得到相应的改善［4］；而随着病人的法律意识和自我维权意识逐步提高，医疗安全愈显重要，请临床真正的病人协助参与医学生技能考核已不现实，所以，SP成为最佳替代。为节约费用，我们于2009～2011年培训24名高年级医学生作为学生标准化病人（student standardized patient，SSP），并将其引入健康评估技能训练与考核，以提高护理专业学生（以下简称护生）临床能力及沟通交流能力，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以整群抽样的方法抽取我校2009级高中起点四年制全日制护理本科生100名，男生8名，女生92名，年龄为（21.00±0.12）岁；将100名学生随机分为两组，观察组51名，对照组49名，两组在性别、年龄、入学成绩及平时考核成绩等比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组实验课教师均具有大专以上学历，临床护理经验与教学经验丰富。教学前严格统一操作步骤及手法，操作规范。

1.2.1 技能训练方法 两组实验课授课均采用观看教学录像和传统的示教－练习－指导相结合的模式进行技能教学。技能练习时，两组学生各分为4个小组，以小组为单位进行训练。观察组在上述基础上辅以SSP教学。每小组配备1名SSP辅助技能练习，具体操作为：学生先对SSP进行评估和解释工作，然后进行相关的技能项目操作；SSP会模拟相应疾病的患者，并表演出患者面对护士的问诊、解释及操作时的表情、动作和其他反应。对照组为护生与护生之间互相模仿病人进行技能练习。

1.2.2 SSP的选择与培训 ①SSP的选择：采取自愿报名和初步筛选相结合的方法，选取32名高年级医学生，男性，年龄18～25岁；已完成《诊断学》或《健康评估》课程的学习，掌握身体评估操作的基本要领；已间断参加了《内科护理学》的临床见习，对一些常见的异常体征已有一定的了解；身体健康、责任心强、品质优良、综合素质较高、有良好的口头表达能力及相应的模仿能力；接受新事物的能力较强，有较好的应变能力［5］。排除有重大基础疾病、精神疾病及不良行为习惯者；排除近期心理咨询或心理治疗者。②SSP的培训：包括标准化病人的作用、责任、工作要求；编写病例的相关知识，病例操作与沟通示范，病例角色扮演要求，护患沟通的基本方法与技巧，操作技能与护患沟通评分标准［6］。根据华盛顿大学医学院SP培训标准，由各专业临床教师编写培训教材，均为临床常见典型病例，将教材提前交给SSP使之熟悉内容3～7天，然后组织观摩1～2次，使之感受真实病人的情感、语言及体语，教师进一步讲解各病种的模仿要点。最后组织考评，根据模仿的逼真程度从32名SSP中选取24名用于临床技能训练与考核。要求SSP有时间观念，能准确把握各个环节的时间，能在规定时间完成检查并指导反馈；要依照训练时的指示来表演，不可自行更改、删除、增加症状或社会经历。

1.3 评价方法 ①护生操作技能考核方法：针对考核内容设计评分表，考核内容包括环境准备、用物准备、评估者准备、具体操作步骤、护患沟通和配合情况、结果报告与回答问题情况，共6项。根据教材及教学大纲要求，每项赋予标准答案及相应分值，考核前将评分表发给监考教师和SSP（对照组没有SSP，所以只进行监考老师评分）。具体操作步骤总分值50分，其余5项各10分，满分为100分。共设计包括静脉输液、氧气吸入法等六道操作技能考试题目，考核难度相当，护生按学号顺序随机抽取其中一道题目，然后进行操作考试。考官与SSP根据护生考试情况，对照标准答案及相应分值，及时评分，取平均分作为考生最终得分。②问卷调查。考核结束后采用自制问卷调查学生对个人评估能力、技能训练的体现、沟通能力的提高、SSP的总体表现等10项内容的满意度，满意度分满意、一般、不满意三种程度，采用不记名方式，由调查对象自行填写，当场收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两独立样本均数比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较 观察组考核成绩为（87.28±3.89）分，对照组的考核成绩为（81.82±8.43）分，观察组明显高于对照组（t＝4.185，P＝0.000）。

2.2 观察组护生对SSP满意度评价 对观察组51名护生进行问卷调查，共发放问卷51份，回收问卷51份，回收率100%。对SSP满意的学生占68.62%～96.08%，其中96.08%的学生对SSP的总体表现满意，不满意率较低，仅为1.96%～7.84%，调查结果，见表1。

3 讨论

健康评估是一个系统地、连续地收集护理对象的健康资料，并对其进行整理、分析，以确定其护理需要，从而作出护理诊断的过程。它用以培养学生的基本理论、基本技能以及临床思维方法，要求护生能独立进行身体评估，检查手法熟练、结果准确。传统技能训练方式是护生之间相互进行练习，这种方式虽然解决了被检查者的来源问题，但由于护生互相训练时的体检手法是否正确护生难以作出客观评价；且这种相互练习临床情景模拟失真，护生不够重视，不利于其临床思维的培养。而SSP的运用更接近临床实际，可以根据教学需要反复使用，并且其具备模拟病人、指导者、考核者三种职能，已成为培养护生良好的职业能力、职业态度以及护患沟通技巧的有效方法。SSP有助于培养护生的职业能力，提高教学质量，职业能力是个体在职业、社会和私人情境中的科学思维以及对个人和社会责任行事的热情和能力，是科学的工作和学习方法的基础，从能力所涉及的内容范围上可分为专业能力、方法能力和社会能力［7］。本研究中，观察组与对照组考核成绩比较差异有高度显著性（P＜0.01），提示SSP的应用使教学质量得到明显提高。观察组51名护生对SSP满意度评价结果显示，SSP在模拟、指导纠正和评价方面均获得较高的满意度。多数护生认为SSP能提高自身技能训练的积极性和主动性，提高沟通交流能力，培养了临床思维，促进了操作技能的掌握。在技能训练及考核中，SSP模拟病例中的各种阳性症状，能够真实反映病人各种情况，同时其熟悉评分标准，能根据护生各方面的表现，判断其技能掌握程度和各种临床能力。这一教学方式为在校护生提供了一个模拟逼真的临床环境，尤其是在目前学校扩招、临床教学基地相对萎缩、病人不愿配合等情况下，可为护生综合能力的培养和提高创造较好的条件［8］。

SSP促进了理论与实践的结合，提高护生解决问题能力。SSP的应用有助于提高护生的自学能力。为了可以准确完整地与SSP交流，护生需提前充分复习相关的知识，如在收集病史的过程中，通过与SSP的问诊、查体增强了护生的语言沟通能力、技术操作能力及应用护理专业语言与“病人”交流的能力［9］，促进了护生理论与实践的结合过程。训练过程中SSP模拟病人的表情特征，准确陈述病史，形象地表述病人的心理问题，并随机向护生提出各种与疾病、医院、医护人员等有关的问题，要求体检的护生进行耐心解答并给予心理疏导，以此来提高护生应用临床思维解决实际问题的能力。

SSP也存在不足之处：①在训练中，学生接触到的是有典型病史、体征的被标准化的SSP，这很容易误导学生，使学生在临床工作时对真正病人复杂多变的临床表现认识不足，导致她们面对病人时有时会束手无策［10］。②尽管SSP模拟情景逼真，却无阳性体征，其良好的一般情况难以使护生从心理上进入角色。③用高年级医学生作为SSP，由于其具备较多的专业知识，参与同学考试时往往会过于主动、系统地提供病史，这显然与考试的本意不相符。结果显示，护生对SSP解决临床问题的满意度较低（68.62%），这一结果应与上述因素有关。但由于高年级医学生已经具备了一定的专业知识，培训成本低、时间短，我们在对SSP的培训过程中特别注意了上述问题，所以高年级医学生仍然是SSP的较好人选。

综上所述，SSP的应用使护生的临床应变能力、动手能力、沟通交流能力和职业素养得到全面提升，而且有利于护生理论知识的掌握及理论与实践的结合，是值得大力推广的一种教学方法。

［1］ 杨耀防，涂明华，占永平.标准化病人技术与临床技能多站考试应用［J］.医学教育探索，2003，2（1）：23－25.

［2］ 王斌全，赵晓云.标准化病人的产生与应用［J］.护理研究，2008，22（5）：1315.

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［5］ 马树良，战继伟.浅谈标准化病人在医学教育中存在的问题及解决措施［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（11）：1374－1375.

［6］ 刘威，陈游，苗雄鹰，等.急腹症标准化病人的培训及其在临床教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2006（1）：10－11.

［7］ 赵志群.职业教育与培训学习新概念［M］.北京：科学出版社，2003：20－143.

［8］ 郭树清，赵小玲.临床实验课的现状及对策的探讨［J］.卫生职业教育，2002，20（7）：73－74.

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［10］ 赵民，周钢，张晓蔚.标准化病人在诊断学教学中的应用之我见［J］.医学教育，2000（4）：31.