儿童注意缺陷多动障碍干预研究进展①

杭荣华

（皖南医学院心理学教研室，安徽 芜湖241002 E－mail：rhhang311＠126.com）

随着经济社会的发展和医学模式的转变，儿童心理行为问题日益突出，其中注意缺陷多动障碍（简称ADHD）的发病率逐年增加，已成为最常见的儿童心理行为疾病之一。据统计，美国学龄期儿童ADHD患病率为3%～5%［1］，国内儿童ADHD发生率也逐年上升，但当前国内尚无大样本的流行病学资料。美国儿科学会（AAP）2011年发布的ADHD指南中指出，ADHD是一种有心理行为和功能异常，且直至成年的慢性疾病，当前的干预并不能根治ADHD，只能减轻症状和改善部分功能［2］。临床上对ADHD的干预主要包括药物治疗、行为干预、环境－教育干预以及综合干预等，笔者就国内外ADHD干预方面的最新研究进展综述如下。

1 药物治疗

AAP推荐根据ADHD儿童的年龄采用不同的干预措施。针对学龄前儿童，应将行为矫正作为首选的治疗方法；如果行为矫正不能取得明显效果，且症状持续对儿童日常功能造成严重影响，可给予中枢神经兴奋剂口服。对于学龄期儿童或者青少年，应使用药物结合行为矫治的方法。

治疗ADHD的药物主要包括中枢神经兴奋剂盐酸哌甲酯、非中枢兴奋剂托莫西汀、缓释可乐定等。中枢兴奋剂能有效矫正ADHD的核心症状，提高学习成绩，改善社交功能、伙伴关系以及亲子关系等，但其最常见的不良反应是胃肠道反应、睡眠紊乱、头痛等，另还有抑制身高增长，偶有幻觉和其他精神症状等不良反应［3］。相对来说，这些不良反应持续时间较短且可以耐受，在调整剂量或用药时间后可以减轻。为了防止学龄儿童中午漏服药或者不愿在学校服药等情况的发生，临床医师建议使用长效、缓释兴奋剂。我国目前临床使用的长效兴奋剂为专注达，于2006年上市，可持续作用8h以上。

2 行为干预

行为干预包括使用不同的干预方法，利用操作性条件反射的原理，通过一系列行为干预策略重塑儿童的行为，提高儿童对自身行为的管理能力［4］。常用的行为干预策略包括：正强化法、消退法、惩罚法等。正强化法是通过奖励的方式来强化儿童的“好行为”；消退法是有计划地忽略不良行为，从而减少或消除某些不良行为；惩罚法是当有“不良行为”或目标无法达到时，儿童须承担适当后果或给予其轻微惩罚。但要注意，应用惩罚前要提前告知儿童什么是正确的行为，且须与正强化结合使用。行为干预还包括社交技能训练、自我监控训练和问题解决训练，均能取得不错的效果［5］。

3 环境－教育干预

3.1 学校干预 在学校内，教师观察和接触儿童的机会较多，如果教师具备儿童ADHD的相关知识，通过其教育方法和理念的改变，对ADHD儿童的康复可以起到他人无法替代的作用。Flood等［6］通过研究发现，教师对ADHD儿童加强关注和鼓励可促进患儿更好地完成作业。教师的干预包括：对儿童课堂内的良好行为及时强化，如当他们上课认真听讲、自觉遵守游戏规则时，应当场进行口头奖励；还可以通过代币的形式进行奖励。对儿童的行为予以评分，学生可以用相应的分数换取价值不等的奖品（如糖果、玩具）。学校干预的措施还包括安排合适的座位、循序渐进安排作业量、调整考试方式（如考试时间灵活，可分批完成）及其他行为管理策略。教师还可以通过家庭联系卡片与儿童父母沟通，配合父母进行行为矫正使得行为干预具有连续性。

3.2 家庭干预 国内外的一些研究发现ADHD的发生、发展和转归均与家庭有一定的关系，不良的家庭环境容易使儿童出现多动症状或已有的症状加重［7，8］，且无论何种干预措施都需要家长实施或配合完成，因此家庭干预的重要性不言而喻［9］。

ADHD的家庭干预是治疗师针对缺陷的家庭功能、冲突的婚姻关系或父母自身的心理问题，以家庭为整体进行系统干预。治疗师有规律地与全体家庭成员进行会谈，促使家庭成员之间的互动模式发生变化，恢复家庭正常的结构与功能，最终使得ADHD儿童的症状减轻或消失［10］。对同时进行药物治疗的患儿，家庭治疗还能提高患儿对药物治疗的依从性。

虽然国外的研究表明家庭干预对ADHD的效果良好［11］，但目前国内此类的临床实践不多。郭全芳等［12］给予对照组44例患儿常规药物治疗及健康教育，42例干预组在此基础上给予家长培训、家庭访视等家庭综合干预1年，1年后的评估表明家庭综合干预能有效地改善ADHD患儿的家庭环境及父母教养方式，促进患儿的家庭康复。吴明飞等［13］对37例ADHD儿童进行8次共16周的结构式家庭治疗后，多动行为明显改善，认知功能提高。杭荣华［14］对43例ADHD儿童进行了16周的药物治疗合并结构式家庭治疗，结果证实家庭治疗结合药物治疗能有效改善ADHD儿童的症状及家庭功能，且对家庭功能的改善作用优于药物治疗，与国外的研究结果一致。

4 综合干预

近年来，国内外对ADHD儿童进行的众多干预研究表明，单一的干预模式对ADHD的效果有限，学术界逐渐倾向于多学科、长期、多模式、个体化的综合治疗［15］。

4.1 一般治疗

4.1.1 饮食治疗 包括饮食中适当补充维生素、氨基酸和脂肪酸，多食含铁、锌丰富的食物，限制摄入含有大量酪氨酸、味素的食物，减少含铅、含铝的食物以及碳酸饮料的摄入。

4.1.2 心理教育 使家长和教师了解ADHD的行为表现、病因、干预方法和预后，介绍如何在日常生活中进行行为管理等。

4.2 脑电生物反馈治疗 自20世纪70年代以来，脑电生物反馈逐渐应用于ADHD的治疗，并发展为重要的干预方法之一。ADHD涉及大脑部分功能的失调，包括情绪控制、工作记忆、执行功能和信息加工过程等。脑电生物反馈治疗可以调整失调的大脑功能，使其功能达到最佳状态［16］。黄远春等［17］对33名ADHD儿童进行脑电生物反馈训练，训练40次后，儿童的注意力明显提高；张姝［18］将75例ADHD患儿随机分为对照组（单纯药物组）和观察组（药物治疗加生物反馈治疗），药物治疗结合生物反馈训练能明显提高各IVA－VPT（视听整合连续执行测试）商数值，使患儿注意力集中，活动减少。类似的结果也见于熊忠贵等［19］的研究。

4.3 感觉训练 感觉统合训练可以增加大脑感觉信息的输入，尤其是前庭刺激的输入，打开通往神经系统部分通路，从而改善脑功能。研究表明有84.3%的ADHD患儿伴有感觉统合失调。感觉统合训练不仅能改善ADHD核心症状，还能在一定程度上提高患儿的语言、记忆、思维能力和学习成绩［7］。

近年来国内关于感觉统合治疗ADHD的研究报道较多，如杭荣华［20］等对52名ADHD的患儿进行60次的感觉统合训练后，ADHD患儿的异常行为明显改善，认知水平有所提高。类似的研究结果见于盖妮娜等［21］的报道中。感觉统合训练既可单独使用，也可与其他治疗方法联合应用。

4.4 药物结合其它心理社会干预 近年来，国外ADHD的综合干预逐渐成为热点。2005年AAP对ADHD治疗的回顾性报告中比较了四种治疗方法的疗效，认为药物治疗、行为治疗，药物加行为治疗、社区水平的药物治疗对ADHD均有改善的效果［22］。国内一些临床研究也证实了综合干预模式的的可行性和可靠性，如林玉霖［23］对38例ADHD患儿实施药物、行为矫正、认知训练、心理疏导及运动宣泄疗法等综合干预措施，证实了综合干预的良好效果。

ADHD的干预新理念为多学科，多种治疗方法相结合的综合干预模式，此模式对家庭和学校的要求较高，需要临床医师、家长和教师的密切配合。由于患儿的一般情况、症状和环境的不同，须采取个体化治疗，包括针对每个患儿调整合适的药物剂量和剂型，使用当前最适用于该患儿的心理干预方法等。国内在ADHD干预方面最需要改进的是学校的支持，具体包括提高教师对ADHD的认识，调整对患儿教学环境的安排和课程设置，提倡赏识教育等。

［1］ Centers for Disease Control and Prevention.Increasing prevalence of parent－reported attention－deficit／hyperactivity disorder among children：United States，2003and2007［J］.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59（44）：1439－1443.

［2］ American Academy of Pediatrics，Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention－Deficit／Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline：ADHD：clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，and treatment of Attention－Deficit／Hyperactivity Disorder in children and adolescents［J］.Pediatrics，2011，128（5）：1007－1022.

［3］ 邓红珠，邹小兵.2011版美国儿科学会《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊断、评估和治疗临床实用指南》解读［J］.中国实用儿科杂志，2012，27（2）：99－101.

［4］ Ghuman，Jaswinder K.Pharmacological and behavioral treatments for ADHD in preschoolers［J］.Brown University Child and Adolescent Behavior Letter，2009，25（4）：4－5.

［5］ 贾守梅.儿童多动症患者的心理社会干预研究进展［J］.中华现代护理杂志，2007，13（25）：2444－2446.

［6］ Flood WA，Wilder DA，Flood AL.Peer－mediated reinforcement plus prompting a streatment for off－task behavior in children with attention deficit hyperactivity disorder［J］.J Appl Behav Anal，2002，35（2）：199－204.

［7］ 王佳佳，袁茵.儿童注意缺陷多动障碍研究现状与动向［J］.中国特殊教育，2006，69（3）：51.

［8］ Sonuga－Barke EJ，Daley D，Thumpson M，et al.Parent－based therapies for pre－school attention deficit；hyperactivity disorder：a randomized，controlled trial with a community sample［J］.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry，2001，40（4）：402－408.

［9］ Robbins CA.ADHD couple and family relationships：enhancing communication and understanding through Imago Relationship Therapy［J］.JCLP，2005，61（5）：565－577.

［10］ GailTripp EA，Schaughency RL.Family Interactions in Children With and Without ADHD［J］.J Child Fam Stud，2007，16（3）：385－400.

［11］ Rehberg W，Fürstenau U，Rhiner B.Multisystemic Therapy（MST）for youths with severe conduct disorders economic evaluation of the implementation in a German－speaking environment［J］.Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother，2011，39 （1）：41－45.

［12］ 郭全芳，张云红，张增.家庭干预对ADHD患儿家庭环境及父母教养方式的影响［J］.中国心理卫生杂志，2008，22（6）：423－428.

［13］ 吴明飞，蒋巧，李瑞.结构式家庭治疗对ADHD儿童行为与执行功能的影响［J］.中国健康心理学杂志，2012，20（9）：1353－1354.

［14］ 杭荣华，吴明飞，李业平.家庭治疗合并药物治疗与单纯药物治疗ADHD儿童的比较［J］.皖南医学院学报，2012，32（2）：152－155.

［15］ 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议［J］.中华儿科杂志，2006，44（10）：758－759.

［16］ 王兴国，胡沙，鲁亚平.多动症研究及治疗方法的新进展［J］.清远职业技术学院学报，2010，3（3）：14－16.

［17］ 黄远春，吴军.ADHD的脑电生物反馈训练前后视听整合连续测试结果分析［J］.中国学校卫生，2010，31（1）：82－83.

［18］ 张姝.药物治疗结合生物反馈促进多动症患儿的康复［J］.中国健康心理学杂志，2009，17（6）：657－658.

［19］ 熊忠贵.儿童注意缺陷多动障碍的综合研究［D］.华中科技大学，2006.

［20］ 杭荣华，刘新民，王瑞权.感觉统合训练改善注意缺陷多动障碍儿童行为、智力及执行功能的对照研究［J］.中国心理卫生杂志，2010，24（3）：219－223.

［21］ 盖妮娜，肖占军.关于注意缺陷多动障碍的诊断及治疗进展的研究［J］.黑龙江教育学院学报，2011，30（7）：118－119.

［22］ 金星明.儿童注意缺陷多动障碍治疗进展［J］.中国儿童保健杂志，2007，15（2）：111－114.

［23］ 林玉霖，黄国华，徐淑冰.注意缺陷多动障碍的综合干预研究［J］.河北医学，2007，13（2）：1219－1221.