45例多发性伤的临床护理体会

陈金美

45例多发性伤的临床护理体会

陈金美

（师宗县人民医院，云南师宗655700）

多发性伤；护理；静脉通道

多发性伤是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，且其中至少1处可危及患者生命或肢体的损伤。至少1处损伤AIS（简明损伤定级标准）大于或等于3分，ISS（创伤严重度评分）总分大于或等于16分。严重多发伤患者的预后是由其生理极限和内环境紊乱能否及时纠正决定，而不是由早期的确定性手术和解剖关系的恢复来决定[1]。所以，临床护理工作在此类损伤中作用尤为重要，我科自2010年1月～2012年1月间共收治严重多发性伤的患者共计45例，现将临床护理的一些体会总结如下。

临床资料本组患者45例，其中男28例，女17例；年龄18～66岁，平均35.5岁。本组患者中按受伤原因可分为交通事故、挤压伤、锐器伤、钝器打击伤，其中交通事故伤者27例，占60.0%，挤压伤者11例，占24.4%，锐器伤者5例，占11.1%，钝器打击伤者2例约占4.4%；按受伤部位数量分为2处、3～4处，其中受伤2处者20例，占39%，3～4处者25例，占61%，所以病例伤情符合至少1处损伤AIS大于3分，ISS总分大于16分的诊断标准。其中合并休克者为12例，占27.4%，合并颅脑损伤者13例，占28.8%。合并血气胸者8例，占17.7%，合并内脏破裂出血者12例，占27.7%。经抢救42例生命体征平稳并转入病房继续治疗，3例死亡。

护理方法主要措施是基础生命支持，包括快速补液、监测生命体征及必要的心理护理等。其次是采用非侵人性干预措施，概括为“ABCDEF”法则。

一、基础生命支持。

1．快速补液措施[2]。快速补充血容量是抢救严重多发伤的重要措施之一，用18G静脉留置针或中心静脉导管迅速建立静脉通道2～3条，以保证补液及补充血容量的顺利进行，应首选肘静脉、颈外静脉、锁骨下静脉。头、胸部及上肢创伤者要在下肢建立静脉通道，腹部、下肢创伤者应将静脉通道建立在上肢或颈外静脉，以防输入的液体在损伤处分流，否则不仅不能有效补充血容量，还可能加重损伤部位的组织水肿。休克患者在静脉穿刺过程中由于血压过低穿刺成功率极低，可用热毛巾热敷进针部位，是血管充盈度提高，也可先用1根止血带结扎于要进针部位以上4cm左右，再在这条止血带以上5cm结扎另1条止血带，2次截留静脉血，已达到使进针部位血管充盈的目的。密切观察患者的生命体征、尿量、根据患者的血压、中心静脉压、尿量等来确定补液的种类及液体的滴速。

2．监测生命体征。进行生命体征监测、心电监测、CVP监测、SaO2监测，了解患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，及时准确地向医生提供最新的患者生命体征数据，以便于医生采取有效的治疗措施。给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状。

3．做好患者及家属的心理疏导，减轻病人及家属由于突然伤害而产生的焦虑和恐惧心理，避免家属因急躁导致过激行为。对暂无手术指征的严重患者送人ICU进行下一步的抢救治疗。

二、“ABCDEF”法则[3]。A：Airway，保持呼吸道通畅，严重多发伤患者多伴有呼吸困难甚至窒息。到达科室快速仰头举颌开放气道，昏迷患者要向外拉舌防止舌后坠，清理呼吸道异物，必要时，必要时协助医生进行快速环甲膜穿刺或气管切开插管。注意：12岁以下儿童不做环甲膜切开；一般不在现场或急诊室进行气管切开术。B：Breathing，维持呼吸功能。对有呼吸功能障碍的伤员应及时寻找原因予以排除。有血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除心肺受压。连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以减少反常呼吸，适时面罩给氧，人工机械通气。C：Circulation，维持循环功能。对于心脏骤停者如无禁忌征立即实施CPR，在CPR过程中出现脑缺氧和脑水肿表现立即将CPR（心肺复苏）扩展为CPCR（心肺脑复苏），反复进行直至患者恢复自主心律。D：Dress a wound，包扎伤口。严重多发伤多合并活动性出血，可加压包扎、抬高患肢等控制出血，对四肢血管破裂患者可采用橡胶止血带或充气式止血带止血，止血带压迫的部位在前臂上1/3处以防止压迫桡神经，造成神经损伤。下肢出血时的止血带应压迫在大腿上1/3处以防止压迫股神经。使用止血带要严格控制上止血带时间，以免肢体缺血性坏死。E：Evaluation，评估。包括伤情评估，复苏效果评估，神经系统损伤评估并及时向医生汇报。F：Fracture fixation，骨折固定。简单的骨折固定特别是脊柱骨折固定尤为重要，脊柱、骨盆损伤患者搬运时应至少3人同时搬运，将患者水平托起再放下始终保持胸腰在一条直线上，整个过程动作要协调一致，防止躯干扭转。

结果经抢救42例生命体征平稳并转入病房继续治疗，3例死亡。

讨论多发性创伤的特征分析[4]：⑴死亡率高多发伤患者有3个死亡高峰，死亡率高。第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂。第二死亡高峰：伤后6～8h，称为抢救的“黄金时间”。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发性大出血。第三死亡高峰：伤后数日至数周。死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。⑵低氧血症和休克发生率高。50%为失血性休克。低氧血症发生率高90%的多发伤患者可发生低氧血症。⑶漏诊率高，并发症多。在多发伤的整个护理过程中，既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。

对于多发性伤急诊室的护理工作是至关重要的，是关乎患者生死存亡的。急诊科护士应具备过硬的专业素质，以应对各种突发紧急事件，急诊科护士应冷静沉着，做到眼观四路，手管八方，胆大心细，紧张有序，能够果断地提出一些预见性的护理诊断，及时准确地采取一些护理措施，防患于未然。医护人员紧密合作，分工协作，才能使患者度过急诊难关，使后续的治疗得以延续。

［1］杨帆，白祥军，刘开俊．损害控制理论在严重多发伤合并休克救治中的应用[J]．创伤外科杂志，2009，11 (1)：4-7．

［2］刘培英，魏晶.56例严重多发伤的急诊护理体会[J]．内蒙古医学杂志，2011，43(10):1261-1262．

［3］袁延青.多发伤诊治简要[J]．临床急诊杂志，2011，12 (5)：358-360．

［4］秦培云．多发性创伤救护措施分析[J]．按摩与康复医学，2011，2(10):85-86．

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1006-4141（2012）04-0414-02

2012－03－17

陈金美（1973～）女，毕业于昆明医科大学本科护理专业，主管护师，从事急诊科护理工作12年。