解剖钢板治疗胫骨远端骨折临床分析

王家祥，袁斌，舒占坤，李焕贵，陈平，陈家荣，黄发元

解剖钢板治疗胫骨远端骨折临床分析

王家祥1，袁斌2，舒占坤1，李焕贵3，陈平1，陈家荣1，黄发元1

（1．罗平县人民医院骨科，云南罗平655800；2．罗平县板桥镇医院，云南罗平655800；3．昆明市第一人民医院骨科，云南昆明655000）

胫骨远端；骨折；解剖钢板

胫骨远端骨折临床上很常见，手术方法较多，笔者自2007年5月～2011年2月，采用胫骨远端解剖钢板治疗64例胫骨远端骨折，改良切口入路，所有切口甲级愈合，骨折Ⅰ期愈合，效果满意。报告下。

临床资料一、一般资料本组64例，男50例，女14例，年龄17～75岁，平均年龄34岁，右侧28例，左侧36例；闭合骨折51例，开放性骨折13例；至伤原因：车祸伤30例，跌伤22例，重物砸伤12例。骨折类型：螺旋形20例，横形18例，粉碎性26例。其中粉碎性骨折波及关节面属pilon骨折者18例，按Rüedi-Allgower分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例。合并腓骨上段骨折20例，腓骨下段骨折32例。

手术方法术前30min预防性使用抗生素。手术采用全麻，仰卧位，在气囊止血带止血下进行。合并腓骨骨折者首先复位固定腓骨。胫骨远端骨折选用平行胫骨嵴外侧1.0cm纵行切口，切口下端少许向外侧弧。微创操作，只切开胫骨外侧骨膜，内侧骨膜尽量不剥离，保护碎骨块上骨膜及软组织。清刮两折端复位骨折，前外侧解剖钢板固定。对于远折端较短，用前外侧钢板固定不能上3枚钉的，选用胫骨远端内侧解剖板或AO三叶草钢板，同时切口改用小腿内侧切口（绕内踝后平行胫骨后缘）。对于合并Pilon骨折关节面塌陷错位者，行有限切开关节囊直视下复位关节面骨折加用螺钉、克氏针固定，据需要植骨。

术后处理：术后预防性使用抗生素3d，如开放性骨折或体温、血象高者延长使用2～3d。常规活血消肿对症处理，不使用止血剂。术后患肢抬高，早期活动足踝部，术后3d下床不负重活动。对于远折端固定少于3枚钉或粉碎重，固定不牢固者，早期行胫前肌等长收缩训练，加用“U形石膏”固定下行足踝屈伸活动或下床活动。4～6周后逐渐负重。

结果64例全部获得随访，随访时间6～24个月，平均13个月。骨折愈合时间3～6个月，平均3.6个月。所有伤口均甲级愈合，所有病例均Ⅰ期骨性愈合。参照Teeny等踝关节症状功能评分系统评定，本组优54例，良4例，差6例，优良率90.6%。

讨论一、胫骨远端解剖特点胫骨中上段呈三棱柱形，中下交界处变细，呈四方形，易发生骨折。胫骨的营养血管主要由滋养动脉提供。滋养动脉恰在胫骨中上1/3交界处外侧进入胫骨骨皮质。在骨皮质内滋养动脉下行约5cm后进入髓腔。胫骨中下1/3处骨折后易损伤滋养动脉，骨折后血供主要由骨膜血供补充代偿，但胫骨内侧面仅有皮肤覆盖，胫骨远端外侧肌肉软组织少，外伤后骨膜血供损伤重，因此容易发生延迟愈合或不愈合。基于上述解剖特点，胫骨远端骨折如果治疗不当，易发生骨折延迟愈合或不愈合、皮肤坏死、钢板外露等合并症。故手术时机、切口选择、内置物选择相当重要。

二、手术时机闭合性骨折一般伤后3～5d手术，术前石膏托固定，粉碎性骨折跟骨牵引。Ⅰ°Ⅱ°开放性骨折根据伤口情况先清创缝合，5～7d后无感染再手术，术时再清创伤口，更换手套再次消毒后护皮膜保护下手术。Ⅲ°开放伤急诊手术，不使用钢板，不在本组病例内。

三、切口选择1．用前外侧解剖钢板时，经典手术入路为平行胫骨嵴外侧1.0cm纵切口，切口下端向内侧弧形绕过内踝前方。临床上我们的观察体会是：用此切口上前外侧解剖板远端钉时，要用力向外牵拉胫前肌腱及拇长伸趾肌腱，术后易并发拇趾背伸无力。且此切口缝合后刚好与胫前肌腱平行，切口受到胫前肌的张力影响易发生切口皮缘坏死或愈合困难[1]。同时此切口相对显露范围大对远折端剥离多，不利于骨折愈合。笔者方法是将此切口下端少许向外侧弧形切开，除关节面骨折外一般不显露达关节。上远端螺钉时经趾长伸趾肌腱束与拇长伸肌腱间隙进行。钝性分开此间隙时注意勿损伤足背动脉，分开后用橡皮片将拇长伸趾肌腱和胫前肌腱向内侧牵开。一般上钉方便，对肌腱的牵拉比较轻，术后所有病例无拇趾背伸无力发生。切口缝合后与肌腱不平行，有效避免了肌腱张力对切口的影响同时防止了肌腱与切口的粘连。2．用胫骨远端内侧解剖及三叶草钢板时，我们选用内踝后弧形切口，近侧切口与胫骨后缘平行。此切口切开时易损伤大隐静脉，术中应注意防范。对合并下胫腓联合处关节面粉碎骨折据需要可辅以踝关节前小切口进行处理。3．处理腓骨时选用平行腓骨后缘入路。同平面2切口间距离不得小于6～7cm，否则易并发皮缘坏死。4．切口设计时对于开放伤口笔者的原则是尽量避开，不能避开时可经原伤口，总之要仔细扩创，无张力缝合，不留死腔，皮片引流。

四、内固定物的选择胫骨远端骨折的手术固定目前有内、外侧解剖钢板，锁定接骨板，AO三叶草钢板，髓内钉，外固定架等。胫骨交锁髓内钉只适用于距离踝关节面以近5cm的胫骨骨折，胫骨远折段因髓腔大，交锁钉固定不稳定，虽有Poller钉技术可辅助固定，但术中操作麻烦并需透视，手术技术要求高，手术时间长，必须有透视条件，普及受限。锁定接骨板适用于骨折移位不大，估计能良好复位的AO分型中A型和B型骨折[2]。锁定接骨板目前比较昂贵，基层医院用得不多，临床上用得比较多的还是解剖钢板。解剖板是依据胫骨远端解剖形态设计，对胫骨远端贴附好，远端多个螺钉孔可从多个角度进钉，便于对粉碎性骨折块进行固定，同时多个角度固定可增加稳定性。临床上使用方便，不需要透视设备，适宜基层医院。胫骨远端解剖板有内外侧及三叶草之分。临床上尽量选用前外侧解剖板，因胫骨外侧软组织覆盖好，伤口情况不好时出现钢板外露的风险低。笔者的原则是：远折端短，用前外侧板固定不能上钉3枚的骨折，选用胫骨远端内侧解剖板或三叶草钢板。合并腓骨骨折时腓骨的内固定物选择原则是：尽量选用克氏针，因克氏针固定创伤小，固定简单快速，术后活动有轴向加压作用可促进骨愈合。只有在胫骨骨折粉碎原重时，固定稳定性差时，才选用钢板固定腓骨恢复肢体长度，便于重建胫骨并增加骨折固定的整体稳定性。

五、手术经验1．对于胫骨远端骨折合并腓骨骨折，首先应复位固定腓骨，恢复肢体长度，便于胫骨骨折的复位重建。2．胫腓骨同平面切口间最少应有6～7cm距离，否则易致切口皮肤坏死[3]。但在纵切口长度短于6cm时，间距可相应缩小也是安全的。这与随意皮辨宽长比不超过1∶1.5的理论是相通的（笔者把两切口间皮肤看成2个均分的随意皮辨）。3．注意微创操作原则，显露时只切开胫骨外侧骨膜。复位时尽量只用点式复位钳，少用持骨复位钳，避免剥离胫骨内侧骨膜及远折端骨膜。保护粉碎骨折块上骨膜及软组织粘连。4．钢板必须与骨皮质帖附好，上第一枚钉时必须确认钢板远端位置不超关节面，最好在关节面以近1cm，上远端钉时防螺钉进入关节。5．合并pilon骨折关节面不平时必须显露关节面。笔者的经验是用前外侧板时切口远端弧向外对胫骨远端关节面显露好，远端切口部份相当于踝关节前侧入路[4]。在用内侧解剖板及三叶草钢板经小腿内侧入路时，有时处理胫骨远端关节面骨折时需辅以踝关节前侧小切口。关节面整复后可辅助拉力钉、克氏针固定。需要时植骨。6．手术在气囊止血下进行，一般可连续使用1.5h，一般手术多能结束，切口缝合多无困难。如手术时间长，缝合切口时张力过大无法缝合，可用驱血带重新驱血，一般重新驱血后都能缝合。本组病例无1例进行减张缝合，切口均Ⅰ期愈合。

［1］RUEDI TP,URPLHYY WM,主编.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等，主译.骨折治疗的AO原则[M]．北京：华夏出版社，2003：544.

［2］张毅，李仁斌，林焱斌.外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折的临床研究[J]．中国骨与关节损伤杂志，2009，24（11）：1054.

［3］蔡宇，梁晶峰.胫骨远端骨折的术式探讨[J].天津医药，2010,38（10）：926.

［4］苗华，周建生，主编.骨科手术入路解剖学[M]．合肥：安徽科学技术出版社，1999：526.

R683.42

B

1006-4141（2012）04-0404-03

2011－09－21

2011－12－31

王家祥（1974～）男，大学本科，主治医师，从事骨科工作16年。