专科临床药师参与门诊用药咨询的实践和体会

张恩娟，张 喆，钱 青，邢 茂（第三军医大学新桥医院药学部，重庆400037）

［本文编辑］邢文荣

2002年卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》首次提出医疗机构要逐步建立临床药师制。2007年卫生部下发的《关于开展临床药师制试点工作的通知》确定了42家医院为试点单位，探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位职责和管理制度等。2011年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》明确规定医疗机构应当配备临床药师，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作。现阶段临床药师的工作以临床科室（病区）为中心，与医师同步参加病人的医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议、对病人进行适宜的药学监护、对病人进行安全用药指导和合理用药教育等［1］，服务对象主要是医护人员和住院病人。然而，各个医院面向门诊病人开展药学服务工作的内容和形式、深度和广度却不尽相同，值得探索和交流。第三军医大学新桥医院药学部的临床药师在开展门诊药学服务工作方面也进行了许多有益的尝试，其中包括专科临床药师参与门诊用药咨询。本文就相关情况进行介绍，为深入开展门诊药学服务工作提供参考。

1 工作的必要性

1.1 门诊（调剂）药师工作繁忙，其专业知识局限 本院是一所三级甲等综合性医院，门诊病人多、处方量大、药师工作繁忙，为了缩短病人排队等候取药的时间，药师不得不快速配发药品，安全用药指导和合理用药教育工作从时间上就难以保证，因此，难以深入开展用药咨询工作。同时，病人的卫生保健意识日益增强，对医院药学服务的需求不仅仅满足于药师为他们提供安全、有效的药品，对药物治疗知识的需求也日益增强，如高血压、冠心病等慢性病病人希望了解长疗程用药的注意事项，孕产妇更关注药物对胎儿及婴幼儿生长发育的影响等。但门诊调剂药师专业知识局限，虽然能够掌握药物的药理作用、适应证、用法、用量，但临床医学知识不足尤其是缺乏专科疾病的治疗知识，他们对于药物治疗后疾病的转归、用药疗程、药品不良反应（adverse drug reactions，ADRs）的处置措施等问题，尚不能准确解答和提供专业的药学服务。

1.2 专科临床药师的优势 参与门诊用药咨询的专科临床药师均具有两年以上的临床工作实践经历，熟悉专科疾病和专科药物治疗，能够为病人提供专业的药学服务。同时，专科临床药师以“一对一”的形式专职从事门诊用药咨询工作，有一定的时间保障，能够为病人提供深入的药学服务。此外，专科临床药师参与门诊用药咨询是对病区药学服务工作的延续，能够进一步提高病人用药安全性和依从性。通过专科临床药师参与门诊用药咨询，营造了“临床药师在您身边”的药学服务环境，提高了公众对“临床药学”和“临床药师”的知晓度，有利于实现“全程化药学服务”。

2 工作内容和方法

2.1 抗凝药物管理

2.1.1 药物剂量调整 抗凝药物华法林广泛应用于人工机械瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓等血栓性疾病的抗凝预防和治疗［2，3］。华法林治疗窗窄，药效影响因素多［4］，抗凝过度可引起致命性出血，抗凝不足又会引起严重的血栓性疾病。华法林抗凝治疗的安全有效范围的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2～3［2，3］。本院人工机械瓣膜置换术后抗凝达稳态病人口服华法林维持剂量平均值为（2.68±1.04）mg／d，60岁以上病人平均日剂量为（2.14±0.60）mg／d。临床药师以此为依据，结合病人病情及相关危险因素，开展华法林药物剂量调整工作。例如一病人行心脏二尖瓣置换术，术后接受华法林（2.5mg／d）抗凝治疗，INR稳定维持在1.8～2.2，但病人某次门诊复诊时查得INR为2.98，向药师咨询是否需要调整华法林剂量。专科临床药师告知病人各种影响INR的因素，建议病人仍按原方案治疗并注意观察身体是否有出血症状，半月后找门诊医师复诊。电话随访得知，病人按原方案治疗未出现出血等ADRs，半月后病人门诊复诊，INR恢复为2.23。

2.1.2 ADRs及其处理 华法林最常见的ADRs为出血和血栓，对于高龄、营养状况差、充血性心衰、肝脏疾病等高危因素的病人应特别关注ADRs。由于华法林达到最佳药效的时间为用药后72～96h，因此初次服用华法林的病人应该于用药后1周复查INR。例如一高龄病人因房颤需要进行抗凝治疗，按2.5mg／d服用华法林，用药第3天出现腰腹部肿胀、皮下瘀点，咨询临床药师是否与服用华法林有关。临床药师意识到这可能是高危人群用药后出现的ADRs，嘱病人停药并及时就诊查INR。电话随访，病人于当日就诊，医师对其进行相应处置，从而避免了严重ADRs的发生。

2.1.3 药物与食物的相互作用 华法林易与其他药物、食物发生相互作用［5］。例如一病人1年前在本院接受心脏三尖瓣置换术，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）值稳定在22～29，INR稳定维持在1.8～2.5。病人于半年前到新疆长住，多次在当地医院检测PT值均偏高，遂到本院复诊测定PT值正常，病人咨询造成这一现象的原因。临床药师结合病人疾病史、用药史及既往PT值判断病人抗凝稳定性好，告知病人PT值受检测试剂等因素影响，INR较PT更能准确反映抗凝状况，建议病人到当地更高一级的医院检测INR。考虑到新疆盛产水果，如木瓜和葡萄会增强华法林的抗凝效果，临床药师叮嘱病人应保持饮食结构均衡，勿一次大量食用木瓜和葡萄。

2.1.4 用药指征判定 华法林用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，但用药病人会遇到一些不适宜用药的情况，如怀孕早期、活动性消化性溃疡、眼科手术等。临床药师准确判断病人是否具有用药指征给予病人用药建议。例如一32岁的青年女性，二尖瓣置换术后服用华法林近10年，用药期间曾两次怀孕均流产，目前计划怀孕，咨询如何用药。临床药师告知，人工机械瓣膜置换术后必须抗凝治疗，华法林能透过胎盘屏障，在怀孕早期用药可能导致胎儿生长发育不全。临床药师建议病人应在妇产科医师指导下，使用低分子肝素制剂替换华法林。

2.2 孕产妇和儿童门诊用药咨询

2.2.1 个体化给药方案设计 在明确病人有用药指征的基础上，临床药师以“药物对妊娠的危险性等级”、“哺乳期妇女慎用的药物”、“儿科用药剂量表”等为标准，在药物选择、给药方式、药物剂量等方面给予指导以实现个体化给药。异丙嗪糖浆用于门诊患儿接受相关检查前的镇静，剂量过小无法起到镇静作用，影响检查结果，但剂量过大却会产生过度兴奋及易激动等异常反应。临床医师在开具该药处方时，剂量计算不精确。临床药师以说明书为依据，按患儿体重0.5～1mg／kg或体表面积15～30mg／m2计算患儿个体化用药方案，保证了患儿用药的安全性和有效性。

2.2.2 用药指导 临床药师应注重对病人及其家属进行安全和合理用药指导。例如小儿呼吸道感染时常并发肠炎，需要服用抗菌药物和微生态药物（如枯草杆菌二联活菌），但患儿家长不了解正确的药物使用方法，将两种药物同时给患儿服用。临床药师告知患儿家长，微生态药物大多为活菌制剂，抗菌药物对其有抑制和杀灭作用，应避免同时服用，用药间隔时间应至少＞2h。

2.2.3 病人保健 临床药师积极与临床科室协作，开展病人保健工作。妊娠期糖尿病属于高危型病理妊娠，孕妇对糖尿病相关知识的了解程度直接关系到母婴健康。临床药师与产科门诊医师协作，编写妊娠期糖尿病手册，让病人了解相关的疾病、药物、生活习惯和饮食注意事项等知识。同时将产科门诊疾病知识介绍与门诊用药咨询的妊娠期糖尿病治疗药物知识、生活习惯和饮食注意事项等知识介绍相结合，开展妊娠期糖尿病病人保健工作。

3 体会和展望

我国的临床药学工作起步晚，工作模式尚处于探索阶段，目前的工作形式呈多样化，大部分医务人员对门诊用药咨询的工作性质认识不足，公众对它的了解就更少了，因此加强宣传、扩大影响十分必要。工作中临床药师应加强与医务人员的沟通与配合，加深他们对此项工作的理解，取得他们的信任和支持，才能够保证有一定数量前来咨询的病人，这是顺利开展此项工作的前提。专科临床药师参与门诊用药咨询，营造了“临床药师在您身边”的医疗氛围。临床药师走进病人中，服务病人，为病人解决实际用药问题，体现了临床药师的真正价值。更重要的是此项工作将病区药学服务延伸至门诊，有利于实现“全程化药学服务”。在工作中，作者除了注重工作效果外，还积极思考工作标准化、制度化建设的问题，积极开展临床药学研究，为临床安全和合理用药提供重要信息。

［1］陈羽中，龚纯贵，李捷玮.从系统论角度探讨临床药师的工作策略［J］.药学服务与研究，2009，9（4）：249－251.Chen YuZhong，Gong ChunGui，Li JieWei.The optimal strategy of the clinical pharmacist’s work according to the system theory［J］.Pharm Care Res，2009，9（4）：249－251.Chinese with abstract in English.

［2］Bonow R O，Carabello B A，Chatterjee K，etal.ACC／AHA 2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association task force on practice guidelines（writing committee to revise the 1998guidelines for the management of patients with valvular heart disease）developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48（3）：e1－e148.

［3］Camm A J，Kirchhof P，Lip G Y H，etal.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2010，31（19）：2369－2429.

［4］郑 策，梅 丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素［J］.药物不良反应杂志，2007，9（4）：256－261.Zheng Ce，Mei Dan.Related factors affecting anticoagulant effect of warfarin［J］.Adv Drug React J，2007，9（4）：256－261.Chinese with abstract in English.

［5］Ansell J，Hirsh J，Hylek E，etal.Pharmacology and management of the vitamin K antagonists：American College of Chest Physicians Evidence－Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）［J］.Chest，2008，133（6Suppl）：160S－198S.