临床药师参与脓胸药物治疗病例分析

张 庆，蔡绍曦

（1.南方医科大学附属南方医院药学部，广州510515；2.南方医科大学附属南方医院呼吸内科，广州510515）

［本文编辑］邢文荣

2011年国家卫生部和中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理规定》指出，医疗机构应当建立由临床医师、临床药师和护士组成的治疗团队，开展临床合理用药工作。作者作为一名呼吸内科临床药师，结合具体病例来探讨临床药师如何参与药物治疗方案的制定，开展药学服务工作。

1 病例资料

病人，男，77岁，2010年5月1日无明显诱因出现右侧季肋部持续性疼痛伴发热，体温37.6℃，外院检查：白细胞计数27×109／L，中性粒细胞0.84，胸部CT示双肺感染，肺尖继发性肺结核（以纤维钙化为主），右侧胸腔积液查见大量脓细胞，胸膜活检提示急性炎症改变。予以抗感染、抗结核及胸腔穿刺抽液术，之后胸痛症状好转，但仍有发热，体温波动在37.0～38.0℃，以下午及晚上发热为主。5月25日CT示右侧多发包裹性积液，双上肺纤维钙化灶，体温波动在38.0～39.0℃。5月29日病人为进一步诊治入住南方医科大学附属南方医院。查体：体温36.8℃，脉搏108次／min，呼吸20次／min，血压106／68mm Hg，右下肺呼吸音减弱，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院后多次检查：白细胞（3.0～3.5）×109／L，血红蛋白90～100g／L，白蛋白低于30g／L，红细胞沉降率120mm／1h，C反应蛋白50～100mg／L，转氨酶、胆红素、血肌酐、尿素氮、血糖、凝血功能基本正常。胸部CT：双肺多发病灶，考虑肺结核；纵膈多发肿大淋巴结；右侧包裹性胸腔积液，胸膜增厚。胸水检查：脓血性，白细胞计数13×109／L。诊断：右侧胸腔积脓，双上肺肺结核，肺部感染。

2 治疗方案和治疗经过

入院后给予病人0.9%氯化钠注射液100ml＋哌拉西林钠／舒巴坦钠4.5g，静脉滴注，2次／d；异烟肼片0.3g／次，口服，1次／d；利福平胶囊0.45g／次，空腹口服，1次／d；吡嗪酰胺片0.5g／次，口服，2次／d。临床医师考虑病人发热与脓胸引流不畅有关，于5月31日予以尿激酶20万单位＋0.9%氯化钠注射液100ml，胸腔注射，引流出较多脓血性胸水，但病人第2天躯体和四肢出现皮疹，考虑尿激酶过敏，停用该药。病人依然发热，口服尼美舒利片退热，0.1g／次至体温恢复正常，体温波动于37.0～39.7℃，6月2日停用哌拉西林钠／舒巴坦钠，予以0.9%氯化钠注射液250ml＋替考拉宁冻干粉剂0.4g，静脉滴注，1次／d；0.9%氯化钠注射液100ml＋美罗培南1g，静脉滴注，3次／d。多次痰涂片未查到抗酸杆菌，多次血和骨髓培养未查到细菌、真菌和厌氧菌，排除感染性心内膜炎。病人反复发热，年龄大，外科手术风险大，临床医师采取内科保守治疗。

临床医师分析抗感染治疗无效可能的原因有宿主因素：病人高龄、免疫功能差，白蛋白低于30g／L；细菌因素：细菌为脓胸主要病原体，主要有G－杆菌、链球菌、葡萄球菌和厌氧菌。目前所用的药物覆盖了临床常见G＋、G－、厌氧菌和结核分枝杆菌，不知是否存在未覆盖的某些耐药菌，或者少见病原菌。临床药师分析药物因素：脓胸感染病例中厌氧菌的分离率越来越高，可高达76%［1］，虽然美罗培南有较好的抗厌氧菌活性，但其在包裹性脓胸局部穿透力不如硝基咪唑类药物甲硝唑，目前发热未控制的原因可能与局部美罗培南浓度不足有关。临床医师接受临床药师的建议，于6月12日加用奥硝唑0.5g／次，静脉滴注，2次／d，病人体温下降，用药后第2天不再发热，停用美罗培南，6月16日停用替考拉宁，继续用奥硝唑。病人体温正常，但静滴奥硝唑过程中出现胃肠道反应大，呕吐严重，静滴结束后仍有恶心、呕吐反应，考虑为奥硝唑的不良反应。医师提出能否换用其他抗厌氧菌药物，临床药师推荐用克林霉素，医师接受建议，停用奥硝唑，改用0.9%氯化钠注射液250ml＋克林霉素0.9g／次，静脉滴注，2次／d（6月18日－7月8日）；哌拉西林钠／舒巴坦钠4.5g／次，静脉滴注，2次／d（6月19日－7月13日），病人胃肠道反应减轻，无呕吐，于7月1日再次出现发热，7月4日最高体温达39.7℃，查血常规：白细胞5.97×109／L，中性粒细胞0.55，血肌酐124μmol／L，C反应蛋白25.6mg／L，肝功能正常，B超及胸片均提示右侧胸腔积脓较之前减少。加用替考拉宁冻干粉剂0.4g／次，静脉滴注，1次／d（7月5日－7月10日），病人仍然发热，7月8日停克林霉素，用奥硝唑0.5g／次，静脉滴注，2次／d（7月8日－7月23日），用药2d后病人体温恢复正常。7月9日抽出2ml咖啡色胸水后未能继续抽出液体，7月16日胸部CT提示右侧胸腔包裹性积液；双侧胸膜局限性粘连、增厚，有外科手术适应证，病人家属暂不考虑外科手术治疗，继续内科药物治疗。7月23日病人出院，出院带药继续用奥硝唑，总疗程为6～8周。

3 讨 论

病人脓胸、胸膜增厚，排除感染性心内膜炎，脓胸感染未控制是病人持续发热的原因。痰、血液、胸水的细菌、真菌、厌氧菌培养都没有得到病原学结果。在抗结核药的基础上先后用了美罗培南、替考拉宁、哌拉西林钠／舒巴坦钠、奥硝唑、克林霉素，从整个病程看，使用奥硝唑之后体温正常，病原菌极有可能以厌氧菌为主。厌氧菌和其他需氧菌混合致脓胸发病的报道较多，在培养结果呈阳性的脓胸病例中，厌氧菌单独致脓胸的发病率为14%，所以对脓胸病人应该使用抗厌氧菌药物。本病例中病人使用的美罗培南、哌拉西林钠／舒巴坦钠对厌氧菌都有抗菌活性，为什么没有有效控制感染？原因是抗菌药物的临床效果除了取决于其抗菌谱、抗菌活性，还取决于药物到达感染组织的浓度和作用持续的时间。文献［2］报道的体外实验比较了美罗培南、甲硝唑、克林霉素、哌拉西林对395株脆弱类拟杆菌和其他厌氧菌的抗菌活性：美罗培南对99.5%厌氧菌敏感，对一株脆弱类拟杆菌、两株狄氏拟杆菌和两株卵圆拟杆菌耐药；甲硝唑对所有菌株都敏感；克林霉素有较好的抗厌氧菌活性，一些非脆弱类菌株对其耐药；哌拉西林的抗厌氧菌活性稍差一些。Makino等［3］测定了美罗培南从血液到胸水的穿透率（AUC胸水／AUC血液）为26%～46%。而克林霉素的穿透率为80%［4］；甲硝唑的穿透率为98%［5］。作者未查到关于奥硝唑对胸膜穿透性的资料，本病例从该病人的治疗结果可推测奥硝唑对胸膜穿透性也较好。

抗菌药物在感染部位的浓度应是临床药师关注的重点，也是运用药学知识发挥临床药师作用的切入点，这就要求临床药师应善于将药学知识与每一位病人的临床特点有机结合起来，要有临床概念和思维，主动为临床解决问题，优化病人的药物治疗方案。临床药师与临床医师共同组成治疗团队有利于提高治疗水平和促进合理用药。

［1］Bartlett J G.Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space［J］.Clin Infect Dis，1993，16（Suppl 4）：S248－S255.

［2］Goldstein E J，Citron D M，Cherubin C E，etal.Comparative susceptibility of theBacteroidesfragilisgroup species and other anaerobic bacteria to meropenem，imipenem，piperacillin，cefoxitin，ampicillin／sulbactam，clindamycin and metronidazole［J］.J Antimicrob Chemother，1993，31（3）：363－372.

［3］Makino J，Yoshiyama Y，Kanke M，etal.Pharmacokinetic study of penetration of meropenem into pleural effusion in patients with pleurisy［J］.Japan J Antibiot，2002，55（1）：77－88.

［4］Taryle D A，Good J T Jr，Morqan E J 3rd，etal.Antibiotic concentrations in human parapneumonic effusions［J］.J Antimicrob Chemother，1981，7（2）：171－177.

［5］Teixeira L R，Sasse S A，Villarino M A，etal.Antibiotic levels in empyemic pleural fluid［J］.Chest，2000，117（6）：1734－1739.