体外冲击波碎石联合输尿管插管定位治疗输尿管阴性结石的疗效观察

严 勇，李克功，孙 洵，李 岗，阮海峰，郑 昕，王丽军，马绍翔，王 亮

（昆明市第一人民医院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

体外冲击波碎石（ESWL）技术成熟，疗效确切，在临床上广泛应用于泌尿系结石的治疗，目前大多数ESWL需依靠X线定位，而输尿管阴性结石是指在普通X线片上不能显影或显影极淡的一类结石，因此ESWL在这类结石的应用较为困难。我院在2008年6月～2011年6月期间对38例输尿管阴性结石患者采用逆行输尿管插管尿路造影（RGU）辅助定位行ESWL治疗，效果满意，现报道如下。

资料与方法 本组输尿管阴性结石患者38例，其中男26例，女12例；年龄20～67岁，中位年龄41岁；其中输尿管上段结石16例、中段结石12例、下段结石10例，结石直径为0.6～1.4cm；患者均有典型肾绞痛发作史及肉眼或镜下血尿，治疗前腹部X线平片（KUB）均未见阳性结石，B超及静脉尿路造影（IVU）检查均提示不同程度肾盂积水，输尿管上段扩张，其中29例B超探及结石，IVU提示阴性结石可能，其余9例CT确诊。

治疗方法：所有患者在行治疗前均常规检查血、尿常规、凝血四项、血糖、肾功能、胸片及心电图，治疗前晚服泻剂或清洁灌肠。治疗时，先在膀胱镜下行逆行输尿管插管，插管成功后行逆行造影，输尿管梗阻部位或输尿管导管尖端即为结石所在的位置，表现为明显的充盈缺损，定位完成保留输尿管导管行ESWL治疗。中、上段结石患者取仰卧位，下段结石患者取俯卧位。采用深圳惠康Ⅵ型X线定位碎石机行ESWL。治疗电压上限110kV，电流上限2.0mA。成人治疗能量为6～8级，击打3500～4 000次。单次冲击平均1 500次，工作电压8～10kV，平均9.5 kV。碎石过程中间断推注造影剂动态观察充盈缺损部位变换，及时调整碎石聚焦位置。如发现造影剂通过梗阻部位，全段输尿管显影，充盈缺损消失，则表明结石已碎裂。对于结石偏大者可保留输尿管导管3～7d，以防石街形成堵塞输尿管，并嘱患者多饮水，增加运动量，碎石术后给予补液，解痉，利尿，中药排石，预防感染治疗。

结 果 本组38例患者经逆行输尿管造影均定位准确，ESWL治疗1次成功24例，2次碎石成功13例，其中1例输尿管上段结石碎石后结石无明显变化，遂改开放手术成功取石，术中见结石被炎性息肉包裹，但已碎裂，排石成功率97.4%，平均住院3～6d。排石时间为碎石后1～18d，平均7d。碎石后均无严重感染、严重血尿、急性梗阻致肾功能衰竭等严重并发症，随访3～6个月，患侧肾积水均消失或明显减轻，无输尿管结石。

讨 论 ESWL作为一种非侵入性的尿石症的治疗手段于20世纪80年代广泛应用于临床，具有简单易行、对患者损伤小、可多次重复治疗等特点，ESWL与腔道技术在尿石症治疗中的应用，彻底改变了开放手术取石的传统，使临床上90%以上的尿石症患者免于开刀之苦[1]，但腔道手术仍需要麻醉，手术条件相对要求高，术后并发症相对多，费用高，因此目前ESWL是治输尿管结石的一线措施[1]。纯尿酸结石、尿酸盐结石和黄嘌呤类结石，因其密度较低，在X线上常不显影，称为阴性结石，但目前临床上ESWL大多依靠X线定位，因此输尿管阴性结石往往需要腔道手术或B超定位碎石机来治疗，而对于输尿管中下段阴性结石，由于肥胖或肠道气体干扰，B超往往无法定位。这类结石临床处理相对困难，往往仅能采用开放手术或腔镜手术治疗，因此，为避免手术，就必须解决ESWL定位的问题。张斌等[2]曾采用大剂量IVU法定位结石再行ESWL治疗，获得一定的成功，但在肾积水较重肾脏不显影等情况下仍无法较好定位而未取得较好的效果。本组采用膀胱镜下逆行输尿管插管，局部注射造影剂定位，再行ESWL，总碎石成功率达97.4%，取得良好的效果。

输尿管阴性结石采用IVU及RGU辅助定位，IVU下结石一般表现为截断征(即结石以上输尿管充盈扩张)或充盈缺损[3]，行RGU时一般输尿管导管尖端即为结石所在，逆行造影后能看到结石产生的充盈缺损征象，部分病例输尿管导管可通过结石，但逆行造影后结石所在仍表现为充盈缺损，与IVU所见相印证，有利于定位。我们认为在临床上应用RGU辅助定位输尿管阴性结石行ESWL治疗有以下优势：⑴膀胱镜下逆行插管局麻下即可操作，操作简便，患者痛苦小，易于接受；⑵输尿管内应用造影剂即使是对造影剂过敏的患者也不会出现明显不适反应，不需做过敏试验；⑶导管尖端或注射造影剂后充盈缺损所在位置即为结石当时所在位置，定位精确，避免仅依靠IVU检查后结石再移动导致的ESWL定位不准，碎石失败；⑷碎石过程中可以注射造影剂动态观察结石的位置变动及裂解情况，随时调整碎石焦点，极大的增加了碎石成功率，避免仅依靠IVU时无法动态定位所致的碎石效果不佳；⑸导管内注入液体，在结石下方形成充满液体的腔隙，而结石在液体的环境下更容易碎裂[4]；⑹对于较大结石，可于碎石后留置导管，能减少碎石后输尿管粘膜的炎症反应，减少石街的发生。

但RGU辅助定位输尿管阴性结石行ESWL治疗仍然有一定的缺点，主要是2次碎石时需再次插管，且结石小时定位难度增加；另外，有造成严重逆行感染及尿路损伤的危险。但危险性相对不大，本组38例均未出现明显感染及尿路损伤。

本组治疗体会：⑴插管时需轻柔，稍遇阻力停止上插，避免结石沿扩张的输尿管向上移位。甚至移入肾盂内，给碎石带来困难；⑵造影剂注入速度要慢，量勿太多，以免掩盖或冲移结石，尤其是结石已碎裂时，此时应适当扩大碎石范围；⑶碎石结束后可经导管注入无菌石蜡油，口服哈乐胶囊，以利于排石；⑷本组1例因结石包裹，碎石无效而改为手术取石，因此对于病史长，肾积水重，IVU输尿管不显影，经一次碎石后结石无明显变化者，应直接或改用腔镜或开放手术取石[5]。

综上所述，对于输尿管阴性结石通过RGU辅助定位后行ESWL治疗，定位精确，碎石成功率高，疗效确切，且简便易行，损伤小，并发症少，住院时间短，患者经济负担轻，值得临床推广应用。

［1］ 吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科技出版社，2004：801，784.

［2］ 张斌，刘珩．造影剂显影下行输尿管中、下段阴性结石体外．碎石术156例[J]．中国医药导报，2007，4(6)：29．

［3］ 赵桂喜.输尿管阴性结石静脉尿路造影的X线表现[J]．中国医学创新，2009,26(9):142.

［4］ 王友志，何朝宏，时秋英，等．弹道碎石联合体外冲击波碎石治疗输尿管结石[J]．中国微创外科杂志，2004，4：339－340.

［5］ 张永良，林瑞祥，张燕生，等．上尿路结石的治疗方法比较(附 3218例报告)[J]．中华泌尿外科杂志，2002，23(3)：151－153．