困难腹腔镜胆囊切除术45例治疗体会

于 杰，李留峥，向春明，李 恒，黄峰麟，徐雷升，张洪波

（临沧市人民医院 肝胆胰外科，云南 临沧 677000）

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystecto my,LC）已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，也是一种有潜在危险性的手术，尤其在解剖变异、病理情况下更易发生胆管损伤等并发症。我院1997年1月～2011年12月，施行困难腹腔镜胆囊切除术45例，现将手术处理体会总结如下。

临床资料 全组45例，男13例，女32例。年龄19岁～69岁，平均41.6岁。其中萎缩性胆囊炎18例，坏疽性胆囊炎10例，胆囊颈、管结石嵌顿8例，Mirizzi综合征1例，胆囊癌1例，胆囊及胆囊管变异3例，肝管变异3例，胆囊动脉变异1例。9例合并肝硬化、高血压、糖尿病等疾病。术前均行B超检查，12例CT检查，4例MRI检查。

治疗方法 全组均采用气管插管麻醉，行3孔法腹腔镜胆囊切除术（LC）。首先分离粘连，对胆囊明显水肿，体积较大者，先用穿刺针穿刺减压，便于钳夹牵引。胆囊三角区水肿粘连较重者，用吸引器头钝性分离，显露胆囊动脉及胆囊管，常规钛夹夹闭。

术中所见及处理：39例（87.0%）Calot三角水肿或粘连，解剖、辨认困难，1例胆囊癌呈“冰冻状”，1例胆囊胆管瘘，1例肝内胆囊辨认困难，3例胆管或血管异常，术中横断右副肝总管2例，损伤胆囊动脉1例。根据胆囊粘连水肿情况，顺逆结合，解剖、明确三管关系后切除胆囊38例，7例中转开腹，其中4例因胆囊三角区解剖不清，2例因损伤右副肝管，1例胆囊动脉变异大出血。行胆总管修补、T管引流1例，2例副肝管损伤行肝总管空肠Roux-en-Y吻合。全部患者均放置肝下腹腔引流管。

结 果 术后胆漏2例，肾功能不全3例，黄疸和肝功能不全2例，切口感染3例。11例获随访6个月～5年，1例因胆肠吻合口狭窄反复出现胆管炎。2例因胆囊癌转移或其他疾病死亡。

讨 论 复杂胆囊疾病多指因急性炎症、结石嵌顿、胆管血管变异导致胆囊三角区结构不清，解剖手术处理可困难。许多病理因素都会造成肝门部解剖的严重异常，增加手术难度。萎缩性或坏疽性胆囊炎，尤其结石嵌顿常导致严重粘连和Calot三角区瘢痕形成，不能解剖、辨认。Mirizzi综合征则可能胆囊胆管瘘，常规方式游离、离断胆囊管，必然损伤胆管。对胆囊三角区局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，传统多选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术[1]。但患者需承受2次手术的治疗，增加住院时间和医疗费用。

胆囊、胆囊管、肝外胆管及血管存在较大的个体差异，副肝管是肝门部的一个重要解剖学变异，发生率高，而术前诊断困难。胆囊管、胆囊动脉及Calot三角周围的解剖与变异并不少见，胆囊结石、胆囊炎时相关或合并的病理变化也错综复杂[2]，我们体会：①重视术前检查，对复杂胆道情况及病理改变有充分认识。做到心中有数，术中处理从容不迫；②急性胆囊炎发作超过72h手术非常困难[3]。手术容易出血，三角区解剖结构不清。术中应沉着冷静，明确病变情况及手术入路，有效防止胆管损伤。同时超声刀或血管闭合系统的应用，可有效控制出血。本组33例应用血管闭合系统处理胆囊三角区；③严格遵循“辨-切-辨”和明确三管关系。三角区粘连时，随意钳夹切断都是危险的。萎缩性胆囊炎、结石嵌顿，分离胆囊管很困难，紧贴胆囊壁行顺逆结合游离，可找到胆管结合部。对胆囊颈部结石嵌顿者，笔者均用吸引器头边吸引边钝性分离，可有效避免撕断细小的胆管和血管，又能保持术野清晰，利于操作：④Calot三角区瘢痕形成，分离困难时，应果断中转开腹。强行分离粘连严重的三角区，往往出血较多，难以辨别三管关系，还常引起不能控制的大出血和胆管损伤；⑤切忌盲目钳夹止血。胆囊动脉、右肝动脉或肝总动脉变异时，容易损伤大出血，应避免大块组织钳夹，以免造成胆管损伤。大出血不能可靠及时止血者，应终止LC，快速开腹止血；⑥谨慎处理Mirizzi综合征等特殊病理类型。Mirizzi综合征术前诊断困难，胆囊胆管瘘是其主要特点，常规完整地切除胆囊是很危险和困难的，缺乏认识、处理不当可导致胆管损伤及胆漏等严重后果。由于此症有其特殊的局部病理改变，故手术方法应有别于一般的胆囊切除术[4]。手术时不能按常规的方法首先解剖Calot三角，应从胆囊底部开始分离胆囊，直至胆囊颈部或结石嵌顿部上方，切开胆囊取出结石，保留胆囊颈及胆囊管后壁，修补胆总管瘘口，胆总管内放置T管引流。但CsendesⅢ、Ⅳ型瘘口较大，切除胆囊后，需行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。本组1例Ⅲ型Mirizzi综合征，分离非常困难，出血较多，视野不清，不得不中转开腹行肝总管修补，术后发生胆汁漏。⑦右副肝管和胆囊动脉的处理。对胆囊前三角区增厚组织的分离应仔细，大块组织的钳夹或电凝往往容易导致变异右副肝管的损伤，对每一根细小的管道结构操作的过程都应清晰辨认，防止误伤。本组2例右副肝管损伤均为低年资医师对三角区炎症水肿组织的盲目电凝导致。1例胆囊动脉大出血为前位胆囊动脉变异，钝性分离撕裂至肝动脉交汇处，未能控制出血而中转开腹。在三角区解剖结构改变、致密粘连，处理非常被动时，勉强行LC是不明智的，往往使手术失败或变为巨创。同时应树立LC并非是简单或小手术，而是充满危险并操作不当可能导致严重并发症的理念。

［1］ 吴在德，吴肇汉，主编.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：559-587.

［2］ 何生，李茂德.医源性胆管损伤的解剖和病理基础[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(6):334.

［3］ 毛静熙，陈训如，余少明，等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术[J].中国普外基础与临床杂志，1997，4（2）：89-91.

［4］ 黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社，2005：196-200.