安徽省192例HIV阳性结核病患者的治疗转归分析

李玲 姚嵩 陈静

结核病是HIV感染者和AIDS患者最常见的可治愈的HIV相关的感染性疾病，也是HIV感染者和AIDS患者最常见的死亡原因。正常人感染Mtb后一生中有10%的几率转为活动性结核病，而HIV感染者则每年有10%的几率转为活动性结核病［1］。此外，由于HIV感染改变了结核病的临床表现，出现了越来越多的涂片阴性肺结核患者和肺外结核患者，导致结核病容易被误诊和漏诊。HIV合并Mtb感染具有发生率高、进展快、诊断难、病死率高等特点。因此，为了在结核病与AIDS防治之间建立起科学的、可行的合作模式，提高AIDS高流行地区AIDS患者中结核病的发现率与治愈率，降低Mtb与HIV双重感染患者的病死率，我省在AIDS相对高流行地区——皖北7个县（区）实施了 Mtb与HIV双重感染防治措施，现将结果分析如下。

对象和方法

一、研究对象

选择我省AIDS疫情较高的颍州区、临泉县、阜南县、界首市、濉溪县、萧县、利辛县等7个县（区）作为研究现场。2006年10月1日至2009年6月30日对7个县（区）可随访的2333例HIV感染者和AIDS患者进行结核病筛查，共确诊结核病患者163例；对7个县（区）CDC结核病门诊2006年10月1日至2009年6月30日期间登记的12021例结核病患者做了HIV抗体检测，确认HIV阳性者36例，其中颍州区6例，阜南县8例，界首市2例，临泉县2例，濉溪县1例，萧县6例，利辛县11例。2种筛查总共发现Mtb与HIV双重感染者199例。其中192例进行了抗结核治疗，135例进行了抗病毒治疗（ART）。对于AIDS合并结核病患者，开展治疗的总原则是优先考虑抗结核治疗，待患者耐受抗结核治疗后再考虑AIDS的抗病毒治疗，所以共有135例同时进行了抗结核治疗和ART。有143例接受复方新诺明预防性治疗（cotrimoxazole preventive therapy，CPT）治疗（表1）。

表1 不同项目年度Mtb与HIV双重感染患者的治疗及死亡情况

二、筛查工作流程

结核病防治（简称“结防”）机构和艾滋病防治（简称“艾防”）机构（指当地CDC结防科和艾防科）合作对确诊的HIV感染者和AIDS患者进行结核病筛查。艾防机构对确诊的HIV感染者和AIDS患者开展常规转诊体检，结防机构每年至少为现存活的HIV感染者和AIDS患者提供2次结核病问卷筛查，为新诊断的HIV感染者和AIDS患者提供1次免费的X线胸片和痰涂片检查；除此之外，结合病情，对结核病可疑症状筛查问卷筛查阳性者（共有8项症状，只要出现1种或以上者则视为筛查阳性，由于内容较多故不在文中列出）提供再次免费X线胸片和查痰检查。检查结果反馈给艾防机构。确诊的HIV感染者和AIDS患者的结核病治疗的全程督导管理由结防机构实施。

已知HIV感染者和AIDS患者的结核病诊断由当地结防、艾防、临床治疗人员组成的专家组根据痰涂片结果、病史、临床表现、胸部X线胸片、CD4＋T淋巴细胞水平等作出诊断。

三、结核病的检查和诊断方法

1.痰涂片检查：对所有HIV感染者或AIDS患者中发现的结核病可疑症状者（即结核病可疑症状筛查问卷筛查阳性者，下同），由接诊患者的机构收集当日即时痰、夜间痰、次日晨痰各1份，送结防机构进行痰涂片抗酸染色检查。

2.X线胸片检查：对HIV感染者或AIDS患者中发现的结核病可疑症状者，均应进行X线胸片检查。根据胸部影像学表现判断是否为肺结核或其他结核病类型。

3.诊断性治疗：细菌性肺炎、结核病、肺孢子虫肺炎（PCP）是AIDS患者常见的肺部感染疾病。对HIV感染者或AIDS患者中发现的结核病可疑症状者、结核细菌学检查阴性、X线胸片表现不典型的高度可疑者，可以采取诊断性治疗（包括诊断性抗感染治疗及诊断性抗结核治疗）。

4.PPD试验：在左前臂掌侧前1／3中央的皮内注射0.1ml PPD（50IU／ml），以局部出现直径7～8mm的圆形桔皮样皮丘为宜。72h（48～96h）检查反应。以局部皮下硬结为准。

四、结核病的诊断标准

1.肺结核、肺外结核的诊断标准：均参照新修订的《肺结核诊断标准（WS288－2008）》［2］。

2.结核病治疗分类标准：（1）初治。指有下列情况之一者：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月的患者。（2）复治。指有下列情况之一者：因结核病不合理或不规律使用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。

五、治疗

1.治疗机构：艾防机构负责Mtb与HIV双重感染患者的ART、抗结核治疗和管理；结防机构负责向艾防机构免费提供抗结核药物、抗结核治疗的疗效评估（痰检）。

2.AIDS患者的抗结核治疗方案：按照文献［3］中的要求执行。

3.结核病治疗成功的标准：治疗成功包括治愈和完成疗程［4］。（1）结核病治愈标准：涂阳肺结核患者完成规定的抗结核疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。（2）完成疗程的标准：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）肺外结核治疗成功标准：肺外结核患者完成规定的抗结核疗程，症状好转或消失。

六、统计学方法

对3个项目年度的病死率进行χ2检验人工计算，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、Mtb与HIV双重感染患者发现及治疗情况

Mtb与HIV双重感染者199例中，实施抗结核治疗192例（96.5%），ART 135例（67.8%），接受CPT 145例（72.9%）。192例接受抗结核治疗的患者中：初治涂阳50例，复治涂阳8例，涂阴130例，未查痰2例，肺外结核2例。

二、Mtb与HIV双重感染患者抗结核治疗转归情况

进行抗结核治疗的192例中有181例接受了全程督导，治愈48例，完成疗程113例，治疗成功率（包括治愈及完成疗程）83.9%（161／192）（表2）。

对表1中3个项目年度的病死率进行χ2检验，χ2值为1.248，P＞0.05，故认为项目进展中3年里的病死率差异无统计学意义。

192例Mtb与HIV双重感染患者中因结核病死亡4例（占2.1%），非结核死亡21例（占10.9%）。因结核病死亡占死亡总数的16.0%（4／25）。

表2 不同项目年度Mtb与HIV双重感染患者的治疗转归情况（例）

讨 论

在AIDS高流行地区，HIV感染者与AIDS患者中同时患结核病者大量增加，给结核病的控制工作带来了新的挑战。据最新研究报道，HIV感染者与AIDS患者中结核病的发生率平均为7.2%（4.2%～12.3%），AIDS患者中这一比例更高，达到22.8%［5］。同时在 Mtb与 HIV双重感染患者中，病变进程加速，患者的病情会迅速恶化，导致病死率增加［6］。结核病目前已成为AIDS患者最常见的机会性感染和致死原因［7-8］。同时，由于 AIDS的广泛流行，有些国家的结核病发病率还在以每年超过6%的速度增长［9］。因此，在 HIV 感染者和AIDS患者中筛查结核病是非常有必要的。

皖北7个县（区）是我省AIDS疫情最为严重的地区，截止到2010年6月底累计报告HIV感染者与AIDS患者3924例，占全省累计发现总例数的64%。我省从2006年10月起在皖北7个县（区）开展了Mtb与HIV双重感染防治项目，制定了合理的结核病与AIDS防控对策，建立了结防和艾防机构间的合作机制。如省市县三级分别成立由结防和艾防专业人员共同组成的协调小组和专家诊断组，建立由卫生行政部门、结防机构与艾防机构及医疗机构参加的周例会、月度扩大会议及季度协调会制度，协调解决工作中出现的问题，并制定下一步的工作计划。同时，还建立了联合宣传制度、联合督导制度、联合培训制度、结核病与AIDS疫情相互通报制度、联合筛查制度等一系列制度，以提高HIV和Mtb双重感染防治工作实施效率。

本次调查发现，2006年10月至2009年6月底发现并进行抗结核治疗的192例Mtb与HIV双重感染患者中，死亡25例，病死率为13.0%，低于2010年国外相关研究报道的HIV感染者与AIDS患者25.6%的病死率［10］；据卢瑞朝等［11］报告，未经抗结核治疗的Mtb与HIV双重感染患者的病死率为47.5%。由此估算，在199例 Mtb与HIV双重感染患者中由于及时进行抗结核治疗，减少了大约70例左右的患者因感染结核病而过早死亡。本次调查结果显示，因结核病死亡的患者为4例，占所有接受结核病治疗患者数的2.1%，占死亡患者总数的16.0%，低于相关文献报道的54.7%［12］。从中可以看出Mtb与HIV双重感染防控项目的实施，对Mtb与HIV双重感染患者给予及时的抗结核、抗病毒和抗机会性感染预防性服药等有效的感染控制措施，对于降低Mtb与HIV双重感染患者的病死率是切实有效的。也说明了通过2个机构的合作，有助于发现更多的Mtb与HIV双重感染患者，使之得到及时的ART及抗结核治疗，从而延长患者的生命，具有很好的社会效益［13］。

［1］卢洪洲.艾滋病合并结核：进展与挑战／／中华医学会.中华医学会第四次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，2009.

［2］中华人民共和国卫生部.WS288－2008肺结核诊断标准.北京：人民卫生出版社，2008.

［3］中国全球基金结核病项目办公室.TB／HIV双重感染防治方案.北京：中国全球基金结核病项目办公室，2006：61－79.

［4］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京：中国协和医科大学出版社，2009：53.

［5］Gao L，Zhou F，Li X，et al.HIV／TB co－infection in mainland China：a meta－analysis.PLoS One，2010，5（5）：e10736.

［6］卢水华，卢洪洲，黄绍萍，等.人类免疫缺陷病毒感染合并结核病患者死亡相关因素分析.中华传染病杂志，2010，28（8）：468－472.

［7］Colebunders R，Lambert ML.Management of co－infection with HIV and TB.BMJ，2002，324（7341）：802－803.

［8］Narain JP，Lo YR.Epidemiology of HIV－TB in Asia（Review）.Indian J Med Res，2004，120（4）：277－289.

［9］Sharma SK，Mohan A，Kadhiravan T.HIV－TB co－infection：epidemiology，diagnosis ＆ management.Indian J Med Res，2005，121（4）：550－567.

［10］Dagnra AY，Adjoh K，Tchaptchet Heunda S，et al.Prevalence of HIV－TB co－infection and impact of HIV infection on pulmonary tuberculosis outcome in Togo.Bull Soc Pathol Exot，2011，104（5）：342－346.

［11］卢瑞朝，徐彩玲，李琦.HIV／AIDS合并肺结核54例死亡病因分析.中国防痨杂志，2007，29（4）：314－316.

［12］余惠芬，张小波，安小静，等.云南省616例艾滋病病毒感染者死亡报告的临床表现分析.中国性病艾滋病防治，2002，8（4）：231－233.

［13］游胜，凌志强.萍乡市结防、艾防机构防治TB／HIV双重感染合作机制研究.中国公共卫生管理，2009，25（2）：172－173.