原发性甲状腺功能减退症伴垂体增生患者的磁共振成像表现

张伟宏，朱惠娟，张学威，连小兰，戴为信，冯 逢，邢小平，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放射科 2内分泌科，北京 100730

原发性甲状腺功能减退症 (简称原发甲减)是最常见的内分泌疾病之一，先天性甲状腺发育缺陷，慢性淋巴细胞性甲状腺炎、手术或同位素治疗等均可导致原发甲减，在临床中主要依赖临床表现和实验室检查做出诊断。但随着磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)的普及，部分原发甲减的患者合并有垂体增生，但不为临床医师认识，常被误诊为垂体瘤，甚至接受手术治疗，导致不可逆的垂体功能低减。原发甲减所致的垂体增生MRI表现与垂体肿瘤及炎症相似。最近几年有关甲低并发垂体增生的个案报道逐渐增多［1-2］。本研究回顾性总结11例原发性甲减导致垂体增生患者的临床表现、实验室结果及MRI表现，以提高临床医生及影像科医生对此病的认识。

对象和方法

对象 2008年1月至2011年12月我院临床确诊的原发甲减伴有垂体增生病例，共11例患者治疗前MRI影像资料在我院放射科磁共振中心存档。女性9例、男性2例，年龄7～26岁，平均 (15.2±7.5)岁，其中未成年人8例 (男性2例)，青春前期 (0～9岁)3例 (男性1例，女性2例)。总结这11例患者的临床症状、实验室检查及影像表现。

MRI检查 所有患者行鞍区磁共振检查。采用1.5T Signa Excite磁共振扫描仪 (GE Medical Systems，USA)。冠状位采用T2加权像:覆盖全脑，重复时间/回波时间:4640～4860/99.72～103.32 ms，层厚4 mm，间隔1 mm，矩阵512×512，视野20 cm×20 cm。鞍区冠状位及矢状位采用T1加权像 (T1 weighted imaging，T1WI):重复时间/回波时间 400～520/10.25～12.69 ms，层厚3 mm，间隔0.5 mm，矩阵512×512，视野20 cm×20 cm。增强磁共振检查经静脉注射钆喷替酸葡甲胺后，行矢状位及冠状位T1WI成像，序列参数同平扫，钆喷替酸葡甲胺剂量为0.05 mmol/kg。1例患者复查鞍区MRI时冠状位及矢状位T1WI采用FLAIR-T1WI(图1)，参数重复时间/回波时间2430～2452/15.18～15.20 ms，翻转恢复时间860 ms，其他参数同前。

影像分析 由2名有经验的放射科医师观察蝶鞍形态、大小、骨质是否改变;垂体形态、大小、信号;垂体后叶情况，垂体柄是否增粗、移位;下丘脑视交叉是否受压;海绵窦情况有无受累等。垂体高度测量选择在T1WI矢状位图像上测量垂体上下垂直最大距离。

结 果

临床资料 11例患者主要临床表现为生长发育迟缓 (7/8)，智力低下 (6/8)，畏寒、乏力 (5/11)，体重增加 (5/11)，泌乳 (3/11)，月经紊乱 (8/9)，性早熟伴阴道流血 (2/2)，视力障碍 (2/11)，呆小症1例，头发稀疏、皮肤干燥及浮肿各1例。2例未成年男性患者骨龄均落后。

实验室检查结果 11例患者血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)大于正常值，其中10例血清TSH水平均大于150 μIU/ml(正常值:0.38 ～4.34 μIU/ml)，1 例 TSH 值为 43.16 μIU/ml。所有患者血清甲状腺激素检查中游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素至少3项低于正常水平。血清催乳素水平为37.74～172.25 ng/ml(正常值＜25 ng/ml)。8例患者检查了甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体，其中6例结果为阳性，甲状腺过氧化物酶抗体平均值(318.8±69.5)IU/ml(正常值 ＜34 IU/ml);甲状腺球蛋白抗体平均值 (596.78±529.04)IU/ml(正常值＜115 IU/ml)，诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。2例甲状腺抗体正常患者1例甲状腺核素扫描诊断为异位甲状腺，另1例患者因原发甲减合并生长迟缓和智力低下，诊断为呆小症。

垂体MRI表现

垂体病变形态:11例垂体区病变呈均匀对称性增大 (图1～3)，平均高度 (15.90±4.33)mm。5例垂体增大如“球状”(图2)，高度 (12.22±3.12)mm，其中1例病变向鞍上生长 (图2);6例垂体增大向鞍上生长，呈“葫芦状”(图1、3)，高度为 (18.95±2.23)mm。

图1 女，7岁，因生长发育迟缓，智力低下，阴道流血，触发溢乳就诊。治疗前 (A～C)鞍区磁共振图像显示垂体病变向鞍内及鞍上生长，侵犯鞍上池，T1加权信号与脑皮质相似，病变鞍上部分类似“瘦乳头”(弯曲箭头)(A)，病变在矢状位上形状类似细“葫芦”状，垂体后叶短T1信号可见 (直箭头)(B)，鞍上 (弯曲箭头)和鞍内病变在T2加权信号与脑皮质一致 (C);左甲状腺素治疗1年后 (D～F)鞍区垂体恢复到正常大小，垂体后叶T1高信号一直存在 (直箭头)Fig 1 A 7-year-old girl was admitted due to“growth arrest，mental retardation，vaginal bleeding，galactorrhea”.Pretreatment(A-C)magnetic resonance imaging of sellar area showed a large pituitary mass extended upward，encroaching on the suprasellar cistern，which was isointense to gray matter on T1 weighted imaging.The suprasellar part of the mass was described as thin nipple(curved arrow)(A).The shape of the mass on sagittal view looked like slim calabash，short T1 signal in posterior lobe of pituitary was visible(straight arrow)(B).The signal of mass was isointense to gray matter on coronal T2 weighted imaging，the suprasellar part was showed(curved arrow)(C).One year after thyroxine hormone replacement therapy，the shape of pituitary was normal on T1 weighted imaging(D-E)and on T2 weighted imaging(F).A linear posterior pituitary bright spot was visible along the posterior surface of the mass on sagittal T1 weighted imaging(straight arrow)

图2 女，27岁，间断溢乳2年，怕冷、便秘、反应变慢、体重稍增加、双眼睑浮肿、手指发胀。鞍内病变向鞍上生长，形状类似“球状”，具有特征性表现，病变信号在T1加权像上与脑皮质相似，垂体后叶短T1信号存在 (A);注射造影剂后病变明显均匀强化 (B)，与正常垂体无法区分，鞍旁结构无侵犯，在T2加权像上病变信号与脑皮质一致，病变使视交叉抬高 (箭头)(C)Fig 2 A 27-year-old woman was admitted due to“intermittent galactorrhea for 2 years”.She also had cold intolerance，constipation，slow response，weight increased slightly，double eyelid edema，and swollen fingers.A large intrasellar lesion with suprasellar extension was revealed on sellar magnetic resonance imaging.The shape of lesion was sphere.The intensity of the mass was similar to grey matter on T1 weighted imaging.The short T1 signal of posterior lobe of pituitary was visible(A).Homogeneously enhancing intrasellar lesion was demonstrated on enhanced sagittal T1 weighted imaging(B).No parasellar involvement was noted.The intensity of mass was similar to grey matter on T2 weighted imaging.Optic chiasm was elevated(arrow)(C)

图3 女，13岁，发育迟缓，继发性闭经4～5个月，左眼视物不清，近3年肥胖，体重增加。治疗前 (A～C)鞍区磁共振成像检查显示垂体病变呈“葫芦”状，其在T1加权像 (A)及T2加权像 (B)上信号均匀，增强均匀 (C)，冠状位显示垂体鞍上病变部分类似“胖乳头”(弯曲箭头)，视交叉呈圆弧形上抬 (直箭头);左甲状腺素治疗后4个月 (D～F)及治疗后10个月 (G～I)垂体病变明显缩小，病变的形态从“葫芦状”(C)变成“球状”(F)，最后类似“半月形”(I)，冠状位磁共振成像显示病变鞍上部分“胖乳头”(弯曲箭头)逐渐变小，鞍内病变其上缘形态呈膨隆-平坦-下陷顺序变化 (A、D、G)，视交叉恢复到正常状态 (直箭头)Fig 3 A 13-year-old girl was admitted due to“growth retardation，secondary amenorrhea 4-5 months，left eye visual blurring，and obesity for 3 years”.Pretreatment magnetic resonance imaging are showed in figure A-C.Follow up magnetic resonance imaging are obtained at the 4thmonth(D-F)and the 10thmonth(G-I)after the treatment.Coronal T1 weighted imaging(A)，coronal T2 weighted imaging(B)，sagittal enhancement T1 weighted imaging(C)at different time were displayed in three vertical columns.Pretreatment magnetic resonance imaging revealed a large calabash-shaped pituitary mass(C).The signal of mass was isointensity to grey matter on both T1 weighted imaging(A)and T2 weighted imaging(B)，and was enhanced homogeneously(C).Meanwhile，the suprasellar part of mass in coronal image looked like fat nipple(curved arrow)，and the optic chiasm was elevated to an arc shape(straight arrow).Follow-up magnetic resonance imaging demonstrated that the pituitary mass shrank gradually.The morphology of the pituitary gland in sagittal image was changed from calabash-shaped(C)，to sphere-shaped(F)，and finally crescent-shaped(I).The shape of suprasellar mass on coronal image changed from fat nipple to thinner and smaller one(curved arrow).The superior border of intrasellar pituitary was viewed from convex shape to flatness，then turned back to concave(A-DG).The shape of optic chiasm returned normal on follow-up magnetic resonance imaging

垂体信号:垂体病变在T1WI及T2加权像上信号均匀一致，与脑灰质信号接近，未见明显异常信号 (囊变、出血等)，垂体后叶的短T1信号均清晰可见。9例静脉注射造影剂后，垂体均匀强化，前颅窝底硬脑膜及斜坡旁硬脑膜未见异常强化。4例行鞍区动态增强显示垂体信号内未见明显的异常强化灶或延迟强化灶 (垂体微腺瘤的征象)。

垂体柄的表现:7例在冠状位及矢状位均无法显示垂体柄，鞍上病变上缘已经达到漏斗处，其中6例垂体病变呈“葫芦状”，1例呈“球状”，其余4例垂体柄可见，位于中线处，未见明显增粗。7例视交叉抬高。全部11例均未见累及海绵窦。6例患者经左甲状腺素片治疗后接受了1～4次的鞍区MRI随诊，MRI显示经治疗后垂体恢复到正常的时间最短为6个月，最长12个月，平均 (9.3±2.7)个月。MRI显示病变的鞍上部分首先缩小，随后鞍内病变逐渐缩小。

讨 论

临床中典型的临床表现和实验室检查 (甲状腺激素水平下降、促甲状腺激素水平明显升高)有助于原发甲减的诊断，但当患者出现头痛或因其他原因行头颅MRI检查时常意外发现垂体明显增大，由于垂体增生与垂体瘤特别是肿瘤位于垂体正中时难以鉴别，常被误诊为垂体瘤。由于合并催乳素水平的轻中度增高，更易被误诊为催乳素瘤。但两者的治疗手段截然不同。原发甲低伴有垂体增生的患者在给予合适剂量的左甲状腺素治疗后，垂体会明显缩小，相应的症状如视野缺损、泌乳、月经失调、生长延缓等均会明显好转或消失，而垂体瘤可能需要手术治疗，误诊会使患者被切除大部分垂体组织，导致永久性的垂体功能低下和终身药物替代治疗，故影像科医生了解垂体增大的鉴别诊断及甲低伴有垂体增生的临床表现特点及实验室检查，有助于减少误诊的发生。

垂体增生可以分为生理性和病理性增生［3］。生理性增生多见于新出生婴儿、青春期、妊娠及产后，以及女性更年期。青春期男性和女性的垂体高度上限分别可达8和10 mm［4］。怀孕期垂体增大，妊娠晚期垂体高度可达10 mm，产后1周内垂体高度可达12 mm，之后垂体渐渐恢复到正常［4］。本研究垂体平均高度 (15.90±4.33)mm，远超过生理性垂体增生的高度。病理性增生常见于某些疾病如原发性甲状腺功能减退症、性早熟、原发性肾上腺皮质功能减退症、原发性性腺功能低下等，主要是垂体靶腺长期功能低下，导致对下丘脑及垂体的负反馈抑制降低，下丘脑产生和释放相应的激素增加，从而刺激垂体代偿性增生。原发甲减患者血中甲状腺素减少，对下丘脑垂体正常的负反馈作用减弱，导致下丘脑促甲状腺激素释放激素的过度分泌，刺激垂体TSH细胞增生，进而出现垂体明显增大，同时TSH分泌增加。TSH细胞位于垂体的前叶，占垂体前叶 (腺性垂体)细胞的15%［5］。促甲状腺激素释放激素同时对催乳素细胞具有微弱的刺激效应，会导致催乳素的升高。当垂体增大压迫垂体柄时，会导致催乳素释放抑制因子分泌障碍，垂体内催乳素细胞进而增生，血清催乳素也会升高。

原发甲低伴有垂体增生患者的临床表现具有以下几类表现:(1)甲状腺激素低下的临床症状，如食欲不振、粘液性水肿、皮肤干燥及畏寒乏力等。成年女性可出现月经紊乱，儿童期患者常伴有严重的生长迟缓、矮小，甚至部分原发甲减的女童，由于TSH显著升高，对卵巢的刺激导致假性性早熟的临床表现包括乳腺发育和阴道出血;(2)垂体增大导致邻近器官受累，如视交叉受压出现视力障碍或视野缺损等;(3)个别患者会出现催乳素升高的相应症状，如触发泌乳;患者的甲减症状不严重时常被忽略，等出现为月经紊乱、溢乳和不孕时就医。内分泌检查除TSH增高，常伴催乳素的升高，因此结合MRI垂体增大的表现常被误诊为垂体催乳素瘤。但垂体催乳素瘤患者除了有典型的闭经泌乳的临床表现，常不伴有典型的甲减临床表现，特别是催乳素微腺瘤患者常不影响垂体前叶功能，而且血清催乳素的水平常超过150～200 ng/ml，血浆游离T3、游离T4、T3、T4即使有降低，TSH也不会反应性地升高。而甲减伴垂体增生患者血浆催乳素水平呈轻中度的升高，一般不超过100 ng/ml［6］，TSH反应性地升高［7］，这是重要的鉴别诊断要点。

原发甲减是成年垂体增生的主要原因，有报道25% ～81%原发甲减患者出现垂体体积增大［8］。也有报道当TSH≥50 μIU/ml时，70%的甲低患者出现垂体增生，并且垂体的大小与TSH值具有相关性［4］。本研究11例中10例患者的 TSH＞150 μIU/ml，但1例患者TSH最低 (TSH为43.16 μIU/ml)，其垂体高度并不是本研究最小的，是否垂体增生的高度与TSH值相关值得进一步研究。叶慧等［3］报道2例甲减伴垂体增生的MRI表现为垂体弥漫性增大，冠状位T1WI显示增生的垂体上缘呈圆钝改变。本研究病例符合以上特点。同时笔者发现增生的垂体在形态上具有一定的特点，增大的垂体呈“球形”、“葫芦状”。由于病变对称地向上及两侧生长，冠状位显示病变的鞍上部分一定位于垂体的中线处，外形呈乳头状，有的为“瘦”乳头 (图1)，有的为“胖”乳头 (图2)。经过治疗后， “胖”乳头先变成“瘦”乳头及小乳头，最后消失。同时鞍内的垂体上缘从膨隆到平坦到凹陷，最后恢复到正常。至于治疗后多长时间垂体恢复正常，罗世棋等［7］报道了1例服用甲状腺素3个月时垂体增大仅缩小50%，而6个月后才完全消失。Franceschi等［8］报道1例患者服药5个月后磁共振复查恢复正常。也有文献报道服药2～4个月，甚至1周垂体就恢复正常［6］。本研究6例随诊病例治疗后平均 (9.3±2.7)个月垂体恢复到正常。笔者认为恢复时间可能与病情的严重程度及药物的敏感性等存在关系，服药后垂体可能迅速反应，体积缩小，压迫症状缓解，但是垂体完全恢复正常需要一个过程。有文献报道垂体增生时出现垂体柄增粗［9］，但本研究病例未见垂体柄增粗。本研究7例垂体柄难以显示，可能是垂体增生鞍上部分较大，导致垂体柄受压萎缩或者容积效应导致垂体柄难以显示，这些患者经治疗后垂体柄再次正常显示。垂体瘤导致垂体柄向一侧移位常见，但本研究病例显示垂体柄可以略微向后倾斜或难以显示垂体柄，但未出现左右移位。故笔者认为垂体柄的位置对鉴别诊断有一定的帮助。本研究数据显示垂体增生的信号与正常垂体一样，即T1WI及T2加权像上信号与脑皮质的信号接近，均匀一致的强化，同文献报道［9］一致。与孕妇和新生儿的垂体相比，为什么甲低伴有的垂体增生并未出现缩短T1的现象，目前尚不明确，存在3种解释［5］:(1)内质网的数量，蛋白质合成的活动，或水分子结合比，与孕妇和新生儿的垂体相比均有减少;(2)分泌颗粒的数量，较孕妇和新生儿要少;(3)促甲状腺激素细胞缩短T1的作用弱于催乳素细胞。

垂体增生在影像上需要与垂体腺瘤、淋巴细胞性垂体炎［10］、垂体脓肿、转移瘤相鉴别。垂体瘤常伴有垂体柄的移位，垂体大腺瘤多数累及海绵窦包绕颈内动脉，常出现囊变、坏死、出血，从而导致信号不均。垂体微腺瘤有时需要依靠增强MRI甚至鞍区动态增强MRI来鉴别，增强早期微小腺瘤的信号要低于正常强化的垂体。淋巴细胞性垂体炎是一种少见的自身免疫性疾病，常见于妊娠后期及产后的女性。其主要MRI表现为垂体后叶高信号消失，垂体柄增粗并且异常强化，临床上具有尿崩或/和垂体前叶功能降低［10］。垂体脓肿MRI信号与垂体增生不同，呈长T1长T2信号，且具有环形强化伴脑膜强化的特点。鞍区转移瘤不常见，常见的原发肿瘤是乳腺癌和肺癌。转移瘤主要位于垂体后叶及垂体柄，脑内其他部位出现病灶也有助于诊断。总体鉴别思路是明确垂体在形态上是否对称，信号上是否均匀，垂体柄有无移位、增粗及异常强化，周围结构有无受侵犯。

本研究的不足之处是回顾性研究且病例数不多，未包括垂体增生早期影像病例，未探讨临床指标与垂体大小的关系。今后需要积攒更多的病例进一步研究。总之，垂体增生是少见病例，也是常被误诊的病例。临床医生及影像科医生应该熟悉垂体增生的MRI表现，遵循内分泌疾病定性定位诊断路径，有助于正确诊断原发病、避免误诊，导致不必要的手术。当鞍区内及鞍上出现均匀膨大的垂体时，影像诊断应该考虑甲低导致的垂体增生。对于临床医生，申请恰当的影像手段也很重要。对于初诊需要明确诊断的患者，建议采用鞍区增强检查，特别是鞍区动态增强检查，有利于鉴别及除外鞍区其他病变，对确诊非常重要。对于垂体增生随诊的患者，采用鞍区MRI平扫即可。

［1］Agrawal A，Diwan SK.Pituitary hyperplasia resulting from primary hypothyrodisim ［J］.Asian J Neurosurg，2011，6(2):99-100.

［2］Alves C，Alves AC.Primary hypothyroidism in a child simulating a prolactin-secreting adenoma ［J］.Childs Nerv Syst，2008，24(12):1505-1508.

［3］叶慧，夏黎明，王承缘.原发性甲状腺功能减退引起垂体增生的MRI诊断 ［J］.放射学实践，2005，20(9):768-770.

［4］Eom KS，See-Sung C，Kim JD，et al.Primary hypothyroidism mimicking a pituitary macroadenoma:regression after thyroid hormone replacement therapy［J］.Pediatr Radiol，2009，39(2):164-167.

［5］Shimono T，Hatabu H，Kasagi K，et al.Rapid progression of pituitary hyperplasia in humans with primary hypothyroidism:demonstration with MR imaging ［J］.Radiology，1999，213(2):383-388.

［6］李桂林，田宇，李永宁，等.原发性甲状腺功能减退性垂体增生的诊断和处理 ［J］.中国实验诊断学，2006，10(6):601-604.

［7］罗世棋，甲戈，姚红新，等.儿童甲状腺功能减退导致垂体增生四例报告及文献复习 ［J］.中华神经外科杂志，2006，22(6):327-330.

［8］Franceschi R，Rozzanigo U，Failo R，et al.Pituitary hyperplasia secondary to acquired hypothyroidism:case report［J］.Ital J Pediatr，2011，37(4):15-18.

［9］李涛，马林，周卫华，等.垂体少见疾病的MRI诊断及鉴别诊断［J］.临床放射学杂志，2007，26(3):216-219.

［10］冯逢，李明利，李小圳，等.淋巴细胞性垂体炎的MRI表现［J］.中华放射学杂志，2005，39(11):1198-1200.