胸腰椎爆裂型骨折的后路短节段椎弓根内固定疗效探讨

张勇 谢祖全

人的胸腰段椎体是胸椎后突和腰椎前突的转折点，活动度比较大，因此在受到传导暴力时容易造成损伤[1]。在临床上多见于胸腰椎爆裂骨折，主要是由于垂直压缩暴力所致。胸腰椎爆裂骨折的脊柱稳定性比较差，同时可伴有神经损伤等并发症，因此一直是临床治疗的难点。本研究采用经后路短节段椎弓根置钉内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折，具有较高的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年8月～2011年12月收治的胸腰椎爆裂骨折患者31例的临床资料。男19例，女12例，年龄32～59岁，平均年龄（40.8±0.5）岁。所有患者在治疗前均经CT检查确定椎弓根及椎管内骨块的移位情况，其中椎弓根一侧完整的有15例，双侧椎弓根完整的有16例。受伤至手术间隔时间4～10d,平均（6±0.3）d。均有脊髓或神经根压迫症状，CT示椎体后壁不完整并有碎骨块压迫硬膜囊，椎管变窄20%～50%。MRI显示伤椎上下椎间盘无变性及破裂。经X线片判定均有脊柱后凸畸形；术前Cobb角6～30°，平均18°。术前伤椎前缘压缩50%～70%，平均60%；后缘压缩10%～15%,平均11.5%。

1.2 手术方法 患者行气管插管全身麻醉后，俯卧于骨科手术台，双胸、髂棘垫软枕，避免腹部受压。显露伤椎及上、下邻椎的棘突、椎板和关节突，以上、下邻椎体的横突中线与上关节突外缘切线交点为进针点，矢状面上的进钉角度与邻椎的终板平行。在上、下邻椎内置入椎弓根螺钉，安装连接棒并进行撑开复位，C型臂X线透视检查椎弓根螺钉位置及伤椎复位情况。术前有神经损伤者进行椎管减压，探查神经根及硬脊膜，去除椎管内游离小骨块，打压复位前方突向椎管内骨块，解除脊髓压迫，安装横连器于伤椎与下邻椎之间连接锁定双侧支撑棒。根据患者年龄、骨质条件及伤椎骨折情况确认是否取自身髂骨，行关节突、横突间植骨，放置引流管，缝合切口。术后应用抗生素+脱水剂+激素3～5d，48h内拔出引流管，切口12d左右拆线，经伤椎固定者卧床1～4周，跨伤椎固定者卧床4～6周，之后扶双拐、戴胸腰支具下床活动。

1.3 统计学方法 应用统计软件进行处理分析，对伤椎高度、Cobb角术前术后随访比较，进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访所有患者，随访时间为6～30个月，平均（12.5±0.1）个月。均达临床骨性愈合，有神经损伤者术后大部分恢复，无加重。术前伤椎前缘压缩率为32.3%～65.5%（平均48.9%）：（1）经伤椎固定者术后2周伤椎前缘压率恢复93.5%～99.7%（平均96.6%）及最终随访伤椎前缘压缩率为92.5%～98.3%（平均95.4%）；（2）跨伤椎固定者术后2周伤椎前缘压缩率恢复92.3%～98.2%（平均95.25%）及最终随访伤椎前缘压缩率91.3%～96.5%（平均93.9%）。术前Cobb角20.50°～38.70°（平均29.60°±4.20°）：①经伤椎固定者术后2周Cobb角恢复0°～5.30°（平均4.20°±0.50°）及最终随访Cobb角恢复20°～10.50°（平均5.80°±0.3°）；②跨伤椎固定者术后2周Cobb角恢复00°～8.90°（平均5.50°±1.0°）及最终随访Cobb角恢复30°～15.30°（平均8.70°±0.7°）。术后患者伤椎高度丢失及Cobb角失矫正明显改善，差异有显著统计学意义（P<0.05）。患者术前脊髓ASIA残损分级情况为：B级4例、C级12例、D级15例、E级0例。术后最终随访脊髓按ASIA残损分级：B 级0例、C级1例、D级8例、E级22例，神经损伤较术前明显恢复，具体情况见表1。

表1 患者术前术后脊髓ASIA残损分级情况

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折经后路短节段椎弓根置钉内固定手术主要目的[2]：（1）椎管减压，解除脊髓及神经根压迫，为神经损伤功能恢复创造条件；（2）使伤椎骨折充分复位，最大限度矫正后凸畸形，重建和加强、维持脊柱稳定性。经伤椎后路短节段椎弓根置钉复位治疗胸腰椎骨折具有以下优点：（1）切口较短，创伤较小；（2）运动节段损失减少；（3）能使患者早期离床活动锻炼，减少手术并发症等。

3.2 经伤椎置钉技术要点及注意事项[3]：（1）手术适应证的选择：伤椎双侧椎弓根完整，伤椎压缩1/3～3/4，Cobb角>20°。椎弓根无骨折移位或虽有骨折但无明显移位，无变异、畸形。（2）伤椎高度丢失不宜太多（因伤椎高度丢失太多往往合并伤椎椎弓根骨折而且容易造成置钉穿出椎体前方）。（3）伤椎螺钉宜选用直径小、长度短的万向钉，长度以3.0～3.5cm为宜。（4）手术要点：根据骨折严重程度，确定伤椎进钉方向及角度，钉长度为置入椎体的1/3～1/2为佳。（5）伤椎椎弓根置钉位置及方向，根据术前CT及DR片所示骨折情况，如骨折位于伤椎体上方，则置钉斜向下终板方向；如骨折位于伤椎体下方，则置钉斜向上终板方向；如伤椎体上下方均骨折，则置钉位于伤椎体中间。（6）如术前患者有脊髓、神经损伤疾瘫，术中需行椎管探查减压，应先探明伤椎椎弓根情况，直视下再行伤椎椎弓根置钉，确保置钉安全。

经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折，可以重建椎体高度和生理曲度，预防塌陷和后凸畸形及其可能引起的继发性神经损伤和后遗腰背部疼痛等，是治疗胸腰段骨折的有效方法之一[4]。

[1]陈金,陶卫建,史勇.X线监控下后路间接复位治疗胸腰椎爆裂骨折[J].当代医学,2012,5(1):18-19.

[2]杜心如,赵玲秀,石继川,等.经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床解剖研究[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(3):239-242.

[3]吴卫平,楼列名,史永振.经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006(9):838.

[4]姜显杰,张绍东.椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗腰椎爆裂性骨折的现状和展望[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(11):971.