国外部分国家（地区）药事服务补偿机制及调剂费收费方式研究

海沙尔江·吾守尔，吴可，史录文，2#（.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京009；2.北京大学医药管理国际研究中心，北京 009）

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”。药事服务费的设立是体现药师劳动价值的必要手段，也是药学事业发展的必然结果。笔者通过Pro-Quest、EBSCO、SPRINGER等数据库进行搜索、整理，以dispensing fee、pharmaceuticalservice fee、pharmacy fee为关键词查到文献共计42篇，其中有效文献18篇，涉及范围包括美国、日本、英国、澳大利亚、欧盟等在内的共计10个国家和地区。本文通过研究国外部分国家（地区）药事服务补偿机制及调剂费收费方式，为我国药事服务费的顺利实施提供可借鉴的经验。

1 国外部分国家（地区）药事服务补偿机制

国外许多国家（地区）实行医药分业制度，医师专职于疾病诊断和开具处方，药师依据医师处方调剂药品并提供药学服务。国外医院一般不设门诊药房，住院药房主要向住院患者提供住院用药服务[1，2]。患者一般通过社会药房获得处方药品。从广义上讲，药事服务就是指医院或药店向患者直接提供药品的服务（如采购、储存、管理、分发等）及与之相关的专业药学服务（如审方调剂、用药咨询、用药教育、静脉药物配置、药学监护等）。国外药师队伍健全，药学专业服务比较完善，在药事服务中更强调药师的作用和服务价值。

不同国家（地区）对药事服务有不同的补偿形式，形成了不同的补偿机制，医院与社会药店不完全相同；医院住院与门诊（一些国家或地区也存在医院门诊药房）也不相同。主要分为3种补偿机制[3，4]：第1种是通过药品进销差价进行补偿；第2种是通过在药价外单独设立收费项目进行补偿；第3种是通过药品差价和单独设立收费项目相结合进行补偿。

1.1 通过药品进销差价进行补偿

这是一种药品价内补偿机制，即药事服务的成本通过药品进销差价进行补偿，包括通过批量采购获取药品折扣收入。这种机制主要是社会零售药店采用，补偿额大小与药品价格或批量折扣大小直接相关。在许多国家，药店销售处方药的差率一般由政府规定，非处方药品的进销差率一般由市场竞争决定。折扣一般由购销双方根据交易条件谈判确定，也有少数国家对特定的保险计划提出明确的折让要求[5]。

国外社会药店药品的购销差率，有固定差率和差别差率2种形式。

固定差率是在药品进价的基础上加的固定比率。药房药品价差收入可以补偿药品购买、储存、销售过程中不含药品本身价值在内的药房运营成本和药师药学服务成本。在固定差率模式下，药房为了经济利益有销售高价药品的内在动力，各国一般对高价药设有最高加价限额。比利时、希腊、意大利、荷兰等一些欧洲国家采用这种固定差率的方式[6]。

差别差率是按照药品价格的高低实行不同的加价率。高价药低加价率、低价药高加价率。差别差率的作用是消除高价药的经济刺激作用，有利于控制药品总体费用，此种补偿方式的应用更为广泛，如欧洲的匈牙利、西班牙、瑞典、波兰[6]。

许多国家对药房的药品加价率都进行必要的限制，同时政府或医疗保险组织还采取限定药品报销范围、制定药品报销价格、制定合理的患者共付机制、实行仿制药强制替换等政策，规范药品购销和使用行为[7]。

1.2 通过在药价外单独设立收费项目进行补偿

该机制是按药师提供的各类药学服务项目收取费用。以药学专业服务项目收费为主的补偿机制更加关注药学专业服务的价值，对药师提供不同类型的药学服务给予相应明确的报酬。该补偿方式突出了药师工作的多样性、技术性和专业性，它是药学服务相对发达、完善，医药分业经营的国家对药师服务进行补偿的发展趋势。该机制在药店、医院住院和门诊药房均有采用，主要依据药师服务内容和形式设有不同的收费项目。许多国家（地区）普遍设立药品调剂费收费项目来补偿药师提供药品和调剂服务的成本。

1.2.1 药品调剂费。药品调剂是指药师对医师开具处方中的药品进行审核、调换、配制等服务，这也是药师的首要职责与核心工作，是保证患者用药安全的基本条件之一。许多国家（地区）社会药房和一些国家医院住院或门诊药房采用单独收费的方式对药品调剂服务进行补偿，一般称为调剂费或调配费，也有用药师服务费或药事服务费代称的。不同国家（地区）对药师提供药品调剂服务的内容、范围、标准规定有所不同，调剂费项目成本构成也不同。一般来说，调剂费项目成本包括药品在药房流通、管理、使用过程和药学服务过程中所发生的所有人员、仓储、设备、材料、管理等直接和间接成本[8]，也有只包括药师提供调剂服务本身的服务性成本，不含药房的基本运行成本。

虽然部分国家（地区）对调剂费的表述方式有所不同，但基本内涵是一致的。世界卫生组织认为，调剂费反映了药师在处方调剂工作中一系列专业服务的价值，是补偿药师调剂服务的一种收费形式。调剂费既补偿了药房的人员、场地、设施、设备、材料、管理等药事成本，也体现了药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。

1.2.2 其他药学专业服务收费。除调剂费之外，一些国家（地区）针对药师提供的药学专业服务，还设有患者用药教育、患者用药档案管理、患者用药评估、血药浓度监测、建立个体化给药方案等其他的专业服务收费项目。

在美国、英国、荷兰、加拿大等国家，社会药房药师通过服务协议，向患者提供个性化的、长期的、持续的药学专业服务，特别是对并发症多、用药复杂、用药费用高的老年和慢性病患者，进行用药评估和长期用药监测，避免患者因药品的交叉相互作用或者用药偏差而造成额外的医疗问题[9]。不同国家（地区）对这些药学专业服务项目的认知程度也是不同的，并没有一个完备的配套措施和通行的服务标准。医院药房提供这些专业服务项目，多采取与医疗服务打包进入病种付费，也有采取按项目收费，如美国治疗帕金森综合征及抑郁症的药物治疗管理计划[10]，日本的门诊药剂情报提供费、住院药剂管理指导费等[11]。社会药房提供这些专业服务，也可以单独收费，不同项目有不同收费标准，如韩国药店收取的药品管理费、服药指导费等[12]。

按项目收费的方式能更好地反映药师这支专业队伍提供服务的成本和价值，在药学服务比较完善的国家一般都设有这种项目。采用这种方式必须依赖药学服务的发展完善，有明确的药学服务内容和标准，需要设立考评机制评价服务质量和水平。药店和医院药房的药学服务成本完全通过这种方式补偿的典型国家是加拿大和韩国，其药店销售药品实行零差率，药学服务成本通过项目收费补偿。

1.3 通过药品差价和单独设立收费项目相结合进行补偿

混合补偿机制是允许药店或医院药房获得药品购销差价（折扣），同时也允许药师在提供专业服务时单独设立项目收取费用。

例如英国，国家对纳入卫生服务计划的药品按购进成本报销，同时允许社会药房与制药厂商谈判获得一定折扣收入。对社会药房提供药学服务允许通过单独的项目进行收费，分为3个层次：基本药学服务、高级药学服务和药学增值服务[13]。基本药学服务是所有药房必须向患者提供的日常服务，包括调剂处方、处理过期和不合格的药品、患者健康咨询等，其核心仍然是处方调剂服务。高级药学服务和药学增值服务并不是强制药房提供的，而是根据协议或患者要求提供的特殊服务，比如药物使用回顾分析服务等。日本医药分业并不完全，其医院住院和门诊药房及药店可以获取药品折扣收入，同时也可以收取药品调剂费等专业服务的费用[14]。

2 国外部分国家（地区）药品调剂费的具体收费方式

因此，一些国家（地区）药品调剂费的收取方式主要有按处方收费、按处方条目收费、按人头收费、按处方中药品种类收费、按处方中药品金额收费等；医院住院药房药品调剂费一般按患者住院天数收费，也有将调剂费和医疗服务打包进入病种收费。

2.1 按处方收费

按处方收费是指药房调剂门诊处方时按每张处方收取一定的费用，这是目前药品调剂费普遍采取的收费方式。澳大利亚、爱尔兰、韩国、中国台湾地区等采用这种方式收费。按处方收费的具体方式和标准在不同国家也是不同的，澳大利亚[15]是直接按每张处方收费，详细情况见表1；韩国[12]和台湾地区[16]在直接按每处方收费的基础上，对于特定的药物种类，根据处方天数变化有不同收费标准，详细情况见表2、表3（注：（1）健保支付点数是台湾“健保局”核算药品支付标准时使用的一种计算方法，其是依据不同的服务成本和技术规定不同的点数值，根据每年的保险基金规模换算出每个点数对应的金额。每个点数对应的金额随着台湾健保总支出预算水平变化而变化。（2）年龄未满6个月患者，药事服务费在该表规定点数的基础上增加60%；6个月至2岁增加30%；2岁至6岁增加20%（基层医院除外）。（3）诊所及药局每人每日81～100件内，门诊药事服务费为15点（81件以下及100件以上的数据不可得））。

表1 澳大利亚国家药品福利计划调剂费项目及支付标准（单位：澳元）Tab 1 Dispensing fee and charging standard of Australia Pharmaceutical Benefits Scheme（unit：AUD）

表2 韩国药店基本调剂费项目及支付标准（单位：韩元）Tab 2 Dispensing fee and charging standard of community pharm acy in Korea（unit：KER）

表3 台湾地区医院门诊药事服务费项目及收费标准（单位：点数/处方）Tab 3 Pharmaceutical service fee and charging standard of outpatient department in Taiwan region（unit：point per prescription）

按处方收费其优点是操作性强，便于核算，管理成本低；缺点是单张处方中因药品数量和种类不同，药学专业工作量有较大差异，每张处方收取相同费用欠合理，而且可能会出现医师采用“分解处方”的方式片面追求处方量的现象，从而加重患者及“医保”机构经济负担。

2.2 按处方条目收费

按处方条目收费是指对一个药品条目规定一个收费标准，并依据处方中药品条目数计算收费。比如，英国[13]的社会药房调剂费分为基本收费和附加收费，调剂费按每个处方条目收费，详细情况见表4。

按处方条目收费其优点是合理地计算每张处方中药师的工作量，更加公平地体现药师的劳动服务价值；其缺点是计算相对复杂，而且可能会出现医师采用增加处方条目、开“大处方”的方式追求更多药事服务费的现象，从而加重患者及“医保”机构经济负担。这种结果带来的危害比起“分解处方”现象更加严重，因为“大处方”会使医师多开很多不必要的药品，增加患者的用药风险。

表4 英国社会药房调剂费项目及收费标准（单位：英镑）Tab 4 Dispensing fee and charging standard of community pharmacy in UK（unit：GBP）

2.3 按人头收费

按人头收费是指药房根据服务人群的数量，在一定时间内对每个人收取固定的调剂费。美国医疗保险计划（Medicare）对部分药品的调剂费采取了按人头收费方式，按人头收费要求患者选择比较固定的药店买药，此外还要求药师保留患者用药记录，以便于患者在不同药店买药时药店之间分配费用[17]，详细情况见表5。

表5 美国M edicare部分药品调剂费按人头收费标准（单位：美元）Tab 5 Charging standard of dispensing fee per capita for some drugs in America M edicare（unit：USD）

按人头收费其优点是适合于老年及慢性病患者，可以减轻患者的经济负担，也有利于药房的成本控制；缺点是收费水平难以科学核定，服务质量也可能会降低。

2.4 按处方中药品种类收费

按处方中药品种类收费是指按处方中药品不同类别确定不同的收费标准。如日本，医院药房及药店可以获取药品折扣收入，同时也可以收取药品调剂费等专业服务的费用。患者可以选择在医院门诊药房或药店拿药，调剂费按内服药品、顿服药品、外用药品等分类实行不同的收费标准[14]。一张处方药品调剂费总额根据品种类型和数量计算，详细情况见表6（注：1点＝10日元）。

表6 日本处方中不同药品调剂费收费标准（单位：点数/处方）Tab 6 Charging standard of dispensing fee for different drugs types in Japan（unit：point per prescription）

按药品种类收费其优点是药品分类明确，更公平地体现调剂每类药品时药师付出的劳动价值；其缺点是需要对所有药品进行分类，操作时需要将处方中药品进行归类，过程烦琐。

2.5 按处方中药品金额收费

按处方中药品金额收费是指按处方中药品总金额的一定比例收取调剂费。只有很少国家采用这样的方式，如奥地利按每张处方药物总价的15%收取调剂费，南非[18]按药品售价的不同区段收取不同的调剂费，详细情况见表7。

表7 南非药品调剂费收费标准（单位：兰特）Tab 7 Charging standard of dispensing fee in South Africa（unit：rand）

按药品金额收费本质上还是对药品金额进行加成，其优点是容易计算，操作方便；其缺点是与药品金额直接挂钩，容易导致开高价药的倾向，且不能反映药师的真实工作量。

2.6 按住院天数收费

医院住院药事服务费是住院药品调剂服务的收费形式。我国台湾地区在全民健保的体系下，门诊患者在医院门诊药房和“健保局”特约药局拿药时支付门诊（药局）药事服务费，住院患者按住院天数支付住院药事服务费[16]，详细情况见表8。

表8 台湾地区住院药事服务费的收费标准（单位：点数/天数）Tab 8 Charging standard of inpatient pharmaceutical service fee in Taiwan region（unit：pointper day）

按住院天数收费是大多数国家住院药事服务费收费的主要形式，其本质是把药师的工作量分摊至每个住院日当中，这也是大多数国家（地区）针对住院患者常用的收费方式。

2.7 与医疗服务打包收费

对于住院患者，还有一种收费方式，即不单独收取药品调剂费，而是统一计入医疗服务包或项目中收费，如按诊断相关分类定额支付（DRGs）、按人头（总额预付）收费等收费方式，其中就已经包含了药事服务的成本和费用。对于一些其他的药学专业服务，也有采取按项目收费，如美国治疗帕金森综合征及抑郁症的药物治疗管理计划、日本的住院药剂管理指导费等。

3 讨论

上述收费方式对我国设立药事服务费提供了借鉴模板，然而每种收费方式都存在一定的缺点，为了保证制度的合理运行，需要监管部门制定合理的监督程序。

如果采用按处方收取药事服务费，为了防止“分解处方”现象，须要求医师诊疗行为遵守临床疾病诊疗路径；明确“分解处方”的定义，列出“分解处方”的具体情形，并出台相关规定禁止通过“分解处方”谋取药事服务费，同时制定相应处罚标准；实行逐级负责制，从卫生行政部门、医疗机构、科室主任、临床医师形成自上而下的监督体系。

如果采用按处方条目收取药事服务费，为了防止医师开“大处方”现象，需要求医师严格执行《处方管理办法》，按照国家处方集开具处方；明确“大处方”定义，列出“大处方”的具体情形，并出台相关规定禁止通过“大处分”谋取药事服务费，同时制定相应处罚标准；通过电子监测系统监测医师开具的处方，对不合理的处方进行提示、预警、询问、纠错、查处。

如果采用按人头收取药事服务费，需要卫生行政部门进行严格的收费水平核算，并完善服务质量监督机制，确保服务水平不因固定收取费用而降低。

如果按药品种类收取药事服务费，卫生行政部门需要将现行所有药品进行合理详细的分类，并明确制定调剂每类药品的收费水平。

4 结语

药事服务费的概念在我国是首次提出，但是在美国、日本及欧洲发达国家等已有多年的实施经验可供借鉴。设立药事服务费是国家为减少医疗资源浪费，切实解决群众“看病难、看病贵”问题所提出的一项改革方案，其目的是在不增加患者负担和整个社会成本的前提下，改变现有的付费方式，建立付费约束机制，即明确现行的药事服务成本在15%的药品加成中所占据的比例，使其得到合理的分配。药事服务费的设立是体现药师劳动价值的必要手段，也是药学发展的必然趋势和阶段。药事服务费概念已明确，即医疗机构药房提供药品服务和基本药学服务收取的费用，包含药房运营成本和基本药学服务价值。药事服务费仅补偿提供药品所需的药事成本，体现药师在提供基本药学服务时所付出的劳动价值，不承担弥补医疗服务亏损的功能。药事服务费体现的是药师提供基本药学服务的劳动价值，而不是所有的药学服务的劳动价值。

随着国家确定将设立药事服务费作为公立医院改革的一部分开始进行试点，现阶段的工作重点不应是讨论是否应该设立药事服务费，而是如何更好地确保药事服务费的顺利实施。应当借鉴国外成熟的经验，并结合实际情况探索出符合我国国情的前进道路，真正有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

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