某“三甲”医院2011年手术科室抗菌药物应用情况分析Δ

徐芸，秦侃，徐丙发，李磊，沈娟，陈瑞，范鲁雁1，#（1.安徽医科大学药学院，合肥00；.安徽医科大学第三附属医院/合肥市第一人民医院药学部，合肥 00；.安徽中医学院药学院，合肥 00）

抗菌药物是临床应用范围最广、品种最多、消耗量最大的一类药，包括抗生素类、合成抗菌药、抗真菌药等[1]。目前，抗菌药物不合理应用主要体现在药物品种选择不当，药物剂量、给药频率和用药时间不当，输注速率不当，溶媒选择不当等[2]。不恰当的抗菌治疗，不仅会使感染患者用药疗程和住院时间延长、病死率和耐药性增加、费用加大，还可能导致治疗失败和死亡；同时，临床即使选择了药敏报告中的抗菌药物，但仍有患者不能获得满意的疗效。本文根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）和《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对某“三甲”医院2011年抗菌药物的应用情况进行统计，旨在通过分析手术科室抗菌药物的应用特点和趋势，规范该院临床抗菌药物应用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，降低医药费用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集某“三甲”医院2011年住院患者在院期间实际应用的抗菌药物出库数据，包括药品名称、规格、数量和金额。其中通用名、剂型相同而商品名、厂家不同的抗菌药物分别计算其用量。统计各个科室抗菌药物应用的具体情况，计算其抗菌药物的应用率及使用强度（AUD）。

1.2 方法

根据抗菌药物的药理作用、抗菌谱对其进行分类，将各类抗菌药物的销售金额、用药频度（DDDs）及各科室的抗菌药物应用率、AUD进行排序并比较，分析抗菌药物的总体应用状况。采用世界卫生组织（WHO）推荐的约定日剂量（DDD）作为药物利用评价的指标，计算各类抗菌药物的DDDs[3]。DDDs＝某药的年用量/该药的DDD值，DDDs值越大，表示使用频率越高。序号比＝金额排序/DDDs排序，代表药物费用的合理程度，序号比值越接近1，表明销售金额与DDDs同步性越好，费用越趋合理；序号比值大的药品一般表明其价格便宜、应用率高，反之则表明其价格较高、应用率低。AUD＝抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/（同期收治患者人/天数），是目前监测抗菌药应用情况的最重要指标，可实现各种水平的比较，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况。

2 结果与分析

2.1 抗菌药物的DDDs、排序及构成比

各类抗菌药物的DDDs、排序及构成比统计见表1。

表1 各类抗菌药物的DDDs、排序及构成比统计Tab 1 DDDs，sorting and constituent ratio of various antibacterials

由表1可见，该院2011年DDDs排序列第1位的是头孢菌素类，占54.18%；青霉素类列第2位，占13.62%；硝基咪唑类列第3位，占8.29%；喹诺酮类的DDDs也较高，列第4位，占6.07%。

2.2 销售金额、DDDs排序分别列前10位的药品及序号比

销售金额、DDDs排序分别列前10位的药品及序号比统计见表2。

表2 销售金额、DDDs排序分别列前10位的药品及序号比统计Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of consumption sum and DDDsand their serialnumber ratio

由表2可见，销售金额排序列前10位的抗菌药物中头孢菌素类占了5个，分别是头孢替安、头孢哌酮/他唑巴坦钠、头孢西丁钠、头孢孟多、头孢哌酮/舒巴坦钠；DDDs排序列前10位的抗菌药物中头孢菌素类占了6个，分别是头孢替安、头孢西丁钠、头孢哌酮/他唑巴坦钠、头孢地尼、头孢丙烯、头孢孟多。序号比＜1的有头孢哌酮/他唑巴坦钠、头孢孟多、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦钠、伏立康唑、氟康唑、替考拉宁；序号比等于1的有头孢替安、氟氯西林；序号比＞1的有头孢西丁钠、头孢地尼、头孢丙烯、奥硝唑、左氧氟沙星。

2.3 抗菌药物应用率、AUD排序分别列前10位的科室

抗菌药物应用率、AUD排序分别列前10位的科室统计见表3。

表3 抗菌药物应用率、AUD排序分别列前10位的科室统计Tab 3 Top 10 clinical departments in the list of utilization ratio and AUD sorting

由表3可见，该院肛肠科、呼吸科、综合微创外科、眼科、泌尿外科、口腔科、五官科、妇科等科室抗菌药物的应用率和AUD排序都在前10位，说明这些科室存在超剂量或大规格用药、长疗程用药、多联用药、超频次用药等现象。

3 讨论

该院是一所三级甲等综合性医院，现有床位数1 000余张。为了确保临床合理应用抗菌药物，该院成立了抗菌药物监测小组，对抗菌药物的应用实行限数分级管理，定期对临床医师进行培训，但执行力度还有所欠缺，笔者认为有必要进一步采取行政措施加以干预。

3.1 部分手术科室抗菌药物应用情况

肛肠科多为肛周感染、混合痔合并感染患者，其手术切口多为Ⅱ、Ⅲ类切口，需应用抗菌药物治疗，故该科室抗菌药物应用率和AUD较高属合理现象。《指导原则》规定，一般涉及结肠和直肠的手术，术前应考虑选用对大肠埃希菌、脆弱拟杆菌及肠杆菌科有效的抗菌药物[4]，如氟喹诺酮类、硝基咪唑类及头孢菌素类等。同时，还应加强其他具有抗厌氧菌活性的药物（如克林霉素等）的应用，以减缓厌氧菌对硝基咪唑类药出现耐药性。该院肛肠科大多采用奥硝唑与头孢替安结合治疗，在抗菌药物的选择上较合理。

产科的抗菌药物应用率列第2位，但AUD排第14位，说明产科的抗菌药物应用率虽然较高，但人均AUD较小。剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。其抗菌药物应用率较高，但住院时间相对较短，顺产一般3 d出院，故AUD较低。根据《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）规定，择期剖宫产手术首选第1代头孢菌素作为预防用药，对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。调查发现，该院产科预防用药多为氟氯西林，其单价较高，抗菌作用无明显优势，一般不作为一线预防用药，此处选用不合理，需进一步规范。

综合微创外科抗菌药物应用率排第4位，AUD排第1位。该科室以经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术较多，预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。根据《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）规定，一般情况下，普外科Ⅰ类（清洁）切口手术不需预防用药，但经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术需考虑预防用药。此手术主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议应用第2代头孢菌素，且不宜联合用药。而该院科室多以头孢替安与左氧氟沙星联用，违背了不宜联合用药的原则，故该科室抗菌药物应用率和AUD还有下降的空间。

住院患者抗菌药物应用情况统计不包括外用制剂，眼部感染多为病菌感染，药物易通过黏膜吸收，达到局部药物高浓度，提高治疗效果，同时避免肝脏首关效应和副作用。而统计发现，该院眼科抗菌药物全身应用率达91.6%，AUD也较高。该科室在给患者眼部局部用药的同时，大多都重复给予全身用药，违背了眼科用药以眼药水或药膏为主、注射或全身给药为辅的一般原则，存在着严重不合理情况，故需重点加强对该科室抗菌药物应用的整治。

3.2 抗菌药物应用情况

统计发现，该院2011年各类抗菌药物中DDDs排第1、2位的是头孢菌素类和青霉素类，分别占54.18%、13.62%；在DDDs和销售金额排序列前10位的抗菌药物中，头孢菌素类药分别有6、5个。头孢菌素类药的DDDs较高，主要是由于被推荐为外科围术期预防用药，因此成了临床的首选品种；青霉素类药因价格较低廉、具有较高的性价比，所以应用也较广泛。

硝基咪唑类的DDDs排第3位，占8.29%。该类药对厌氧菌及原虫有独特的杀灭作用，故在妇科、泌尿外科这些涉及生殖系统感染的手术科室应用较为普遍，也被推荐用于口腔治疗，故排序较为靠前。喹诺酮类药的DDDs排第4位，是由于其具有双重杀菌机制、抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好和不良反应相对较小，且与其他常用抗菌药物无交叉耐药性，受到临床医师的青睐，其具体品种左氧氟沙星的DDDs排第6位，销售金额排第15位。但临床大量应用后造成氟喹诺酮类药在我国临床细菌耐药率高。2009年卫生部下发的文件强调需加强对喹诺酮类药的临床应用监管，严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药，防止其临床滥用和减少耐药菌的产生[5]。

序号比反映了药物应用金额与数量的同步性。其中，头孢哌酮/他唑巴坦钠、头孢孟多、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦钠、伏立康唑、氟康唑、替考拉宁的序号比均＜1，说明其价格偏高。建议临床在考虑患者用药的安全性、有效性时，不能忽略经济性因素，尽量不用其作临床首选药物，而是选择其他同疗效的替代品种，以减轻患者的经济负担。头孢替安、氟氯西林的序号比等于1，表明这2个品种的同步性好，费用较为合理。头孢西丁钠、头孢地尼、头孢丙烯、奥硝唑、左氧氟沙星的序号比＞1，说明这几种药物的应用频率较高、价格低，被临床广泛接受。

AUD是目前卫生部推荐用来监测抗菌药物应用情况的重要指标。调查显示，2011年该院住院患者的抗菌药物应用病例中，AUD达到60.72 DDDs/100人/天，高于卫生部规定的“抗菌药物AUD控制在40 DDDs/100人/天以下”的标准[6]。该院手术科室在围术期后预防用药疗程过长和不合理联合用药是导致AUD过高的主要原因。

卫生部马晓伟副部长在“贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》暨2012年全国抗菌药物临床应用专项整治工作”视频会议上的讲话中指出，2011年我国住院患者抗菌药物平均应用率为58.0%。而该院住院患者抗菌药物的应用率为65.56%，高于我国的平均值，也高于卫生部2011年抗菌药物专项整治活动中要求的“医疗机构住院患者抗菌药物应用率不超过60%”的标准。这主要是由于2011年5月整治前抗菌药物应用率较高，全面整治后抗菌药物应用率明显下降，故全年平均应用率较高，但总体有下降趋势。经统计，该院手术科室抗菌药物应用率为78.96%，非手术科室抗菌药物应用率为47.89%，可以看出手术科室抗菌药物应用存在明显的不合理现象，而非手术科室抗菌药物应用较合理。

从表3可见，抗菌药物应用率排序列前10位的科室中，除呼吸科为非手术科室，手术科室占9个。该院手术科室抗菌药物平均应用率明显高于非手术科室，而大部分Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物及无感染或感染指征不明确而应用抗菌药物是应用率偏高的主要原因。研究表明，抗菌药物目标预防虽能在一定程度上减少感染死亡率[7]、延迟感染发生[8]，但并不能完全避免感染的发生，因此要预防外科手术所致的感染，除在手术操作时保持有效的杀菌浓度外，更多地应靠严格无菌操作、减少手术暴露机会等，有效降低预防用抗菌药物应用率。所以下一步整治的重点可以放在手术科室，减少不必要的预防用药，规范预防用药的时间。

抗菌药物的应用水平在一定程度上代表了医院的医疗质量高低。通过以上分析可以看出，该院还需进一步加强抗菌药物的管理。为提高抗感染治疗水平，手术科室可作为下一步整治的重点，继续加强对预防性抗菌药物应用监管，以达到安全、有效、经济用药的目的。

[1]杨小骏.我院2007－2008年度注射用抗菌药物利用分析[J].安徽医药，2010，14（6）：735.

[2]曾繁勇.2010年我院抗菌药物应用调查分析[J].海南医学，2011，22（17）：94.

[3]史桂玲.我院住院患者2008－2010年抗菌药物应用强度分析[J].中国药房，2012，23（6）：510.

[4]夏 蕾，王丽霞.我院肛肠科混合痔切除术抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（8）：578.

[5]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[6]卫生部办公厅.关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知[S].卫办医政发[2011]103号.

[7]Gafter G，Frasera，Paulm，et al.Meta-analysis：antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients[J].Ann Intm Med，2005，142（8）：979.

[8]Baden LR.Prophylactic antimicrobialagentsand the importance of fitness[J].NEngl JMed，2005，353（10）：1 052.