介入治疗子宫腺肌症临床观察

韩 俊 王立章 王 佳 浙江省嘉兴市第一医院放射科 嘉兴 314000

子宫腺肌症（adenomyosis）好发于30～50岁的已婚经产妇，多因子宫内膜侵入子宫肌层所致，常规治疗方法有药物治疗和手术治疗，药物治疗疗程较长，且效果欠佳，病情易反复。手术治疗创伤较大，部分有生育要求的患者不宜手术治疗。2009年1月—2011年3月间我院应用经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine arterial embolization，TUAE）治疗子宫腺肌症患者20例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，年龄25～45岁，平均34.2岁；痛经史0.5～11年；有月经量过多20例，伴轻中度贫血6例。除1例已婚未产，其余19例均已婚已产。术前《慢性疼痛分级问卷》[1]疼痛评级：4级13例，3级7例。

1.2 诊断依据 临床表现以痛经、月经量增多及月经期延长为主，妇科检查时子宫呈球形，质较硬，有压痛，B型超声检查子宫肌层不规则回声增强[2]。

2 治疗方法

2.1 术前检查 ①术前详细询问患者月经量、月经周期、痛经程度、痛经程度评估参照《慢性疼痛分级问卷》，分为0～4级，评级越高，代表痛经程度越严重。②术前常规血常规、肝肾功能、凝血功能、妇科常规外科检查排除手术禁忌症。③术前均行经腹或经阴道B超常规检查，明确子宫腺肌症诊断及治疗后/随访比较手术前后子宫大小及病灶变化。

2.2 手术治疗 采用Seldinger法，局麻下行右侧股动脉穿刺插管，将5F子宫动脉导管（RUC）在导丝的帮助下分别超选进入两侧子宫动脉，造影采用300mg I/mL碘海醇自动高压注射器注射，流速4～5mL/s，总量 8～15mL，压力200～250kPa，图像采集速度6.3帧/s。造影明确后，首先经导管注入左氧氟沙星0.2g预防术后感染，后注入500μm的聚乙烯醇（PVA），注入量根据注入后造影显示子宫细小分支明显减少及确认子宫动脉血流停滞即可。栓塞过程中注意防止栓塞剂反流，注意尽量避开阴道动脉。术后加强生命体征监测，抗感染、止痛等对症治疗。

观察指标：术后1、3、6个月随访复查，包括痛经情况、月经量及经期、血常规、妇科B超。子宫体积公式按（ABCπ/6）cm3，ABC为B超测量的子宫三维径线直径。

统计学方法：采用配对t检验。

3 治疗结果

3.1 子宫动脉造影 20例患者造影均见子宫均匀性或间灶性增大，内有不规则充盈缺损，15例单侧子宫动脉增粗、迂曲，5例双侧子宫动脉均增粗、迂曲，无明显肿瘤染色（此区别于子宫肌瘤的DSA表现），栓塞后上述征象消失。

3.2 痛经改善情况 术后1、3、6个月随访，20例中疼痛完全缓解8例，慢性疼痛评级从4～3级降为0级；部分缓解10例，其中降为1级7例，2级3例；无效2例，在TUAE术后1个月后选择外科手术治疗，总有效率85%，见表1。

3.3 月经量及经期、贫血情况 20例中，18例月经量从术前经量过多减少到正常水平或接近正常水平，有效率90%。2例因术后症状无明显改善，术后1个月后要求外科手术治疗；经期由治疗前（7.2±2.3）天减少到治疗后（5.2±1.8）天（P＜0.05）；术前伴贫血症状者6例，均属于轻、中度贫血（60g/L＜血红蛋白含量＜120g/L），治疗后3个月均恢复到120g/L以上，有效率100%。

表1 TUAE治疗前后痛经改善情况（n=20） 例

3.4 术后子宫体积及病灶变化 20例中除2例术后再次要求手术治疗外，其余18例术后随访子宫体积均进行性缩小，1、3、6个月后子宫体积分别平均缩小8.3%、24.3%和27.3%。18例术前病灶从（83.2±27.4）cm3缩小到术后6个月的（58.4±40.3）cm3，病灶体积平均减少29.5%（P＜0.05），见表2。

表2 TUAE治疗前后子宫体积变化（±s）

表2 TUAE治疗前后子宫体积变化（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组 别n/例子宫体积/cm3治疗前治疗后20 20 1个月3个月6个月238.6±42.1 217.9±39.9*180.4±33.9*173.8±32.9*

4 讨论

子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种疾病。子宫内病灶有弥漫型及局限型两种，一般为弥漫性生长，多累及后壁，故后壁常厚于前壁[3]。一般治疗方法有药物治疗、手术治疗和介入治疗等多种方法。介入治疗（TUAE）有着其他方法无法比拟的优势和特点，其适应症为：典型的临床症状和体征，经B超、CT、MRI等临床诊断明确者；药物治疗无效或者不良反应大，无法继续进行药物治疗者；有手术顾忌或者拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者；有盆腔手术史或盆腔粘连，估计手术困难者；体弱或者合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者[4]。

本组患者通过TUAE治疗，痛经症状缓解率85%，贫血缓解率100%。90%的病例经量和经期基本恢复正常，1、3、6个月后子宫体积分别平均缩小8.3%、24.3%和27.3%，6个月后病灶平均缩小29.5%。与国内的相关文献[4]报道大致相同。由于TUAE是通过栓塞两侧子宫动脉，致异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死，然后逐渐溶解、吸收，使病灶缩小甚至消失，子宫缩小，从而改善症状，所以两侧子宫动脉栓塞的程度至关重要。本组2例无效患者可能与手术中两侧子宫动脉未完全栓塞，或盆腔内存在丰富侧枝循环供血及盆腔内存在其他子宫内膜异位病灶有关。

本组20例患者均使用美国cook公司的子宫动脉导管（RUC），直接超选至子宫动脉，避开阴道动脉。子宫动脉一般直接起源同侧髂内动脉内缘，臀上、下动脉开口接近，超选时应注意导管头应转向内侧方，如果遇到前后位造影时血管重叠造成开口显示不清，可以选择行10～30度左右斜位以充分显示子宫、臀上、下动脉的血管开口方向。由于子宫动脉供血量有明显的单侧性，在正常情况下，一侧子宫动脉仅向同侧子宫供血，子宫体中部有大量交通支，但平时不开放，当一侧子宫动脉栓塞后，交通支立刻开放。所以，在行TUAE治疗子宫腺肌症时，必须行双侧子宫动脉栓塞治疗[2]。导管或导丝进入子宫动脉时，应动作轻柔，避免导管、导丝快速进出迂曲的动脉，以免引起血管痉挛、暂时性狭窄及闭塞。如出现血管痉挛，则可先灌注2～3mL利多卡因局部解痉。本组20例患者均使用500μm的聚乙烯醇（PVA）灌注栓塞，观察细小分支明显减少后，再次造影确认子宫动脉血流停滞，则表示栓塞成功。栓塞过程中，密切观察是否有栓塞剂返流或误栓，注入栓塞剂的力量不宜过大。有文献报道[4]，使用平阳霉素及超液化碘油混合灌注栓塞，可发挥其祛血管作用，破坏病灶血管床并抑制血管再生，进一步增强疗效。

TUAE技术业已成熟，具有微创、操作简单等优点，治疗子宫腺肌症在缓解痛经、减少月经量、缩短经期、缓解贫血、缩小子宫体积及病灶等方面具有良好的临床疗效。

[1]胡洛恒.疼痛心理学[M].乌鲁木齐:新疆科技卫生出版社，1999：44.

[2]李高文，刘素云，朱雪连，等.介入治疗子宫腺肌症的临床分析[J].中华放射学杂志，2002，36（8）：729-732.

[3]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001：395-396.

[4]王毅堂，徐惟，吴珂.子宫腺肌症介入治疗128例临床分析[J].当代医学·中国介入放射学专题，2009，15（11）:154-157.