臂丛麻醉下手法松解、推拿治疗肩关节周围炎的临床观察

苏国宏，朱俊琛，罗建明，郑根贤 指导：魏福良

（安徽中医学院第二附属医院，合肥 230061）

肩周炎俗称“漏肩风”、“肩凝症”和“五十肩”等，属中医痹症范畴。是由肩关节周围肌腱、肌肉、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、运动受限为主要症状的症候群。因疼痛、功能受限给患者带来极大痛苦，生活、工作受到极大的影响。该病的非手术治疗方法种类繁多，如功能锻炼、药物、针灸、推拿等等。但普遍存在疗效不确定、疗程长等问题。笔者于2010-7-2011-12 应用臂丛神经阻滞下肩关节松解加推拿治疗重症肩周炎患者，效果良好。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 患者均来自于安徽中医学院第二附属医院，按就诊的先后顺序随机分为治疗组和对照组各32例。治疗组男12例，女20例；年龄最小20岁，最大75岁，平均55.96岁；病程1 月～10 月；对照组男13例，女19例；年龄最小25岁，最大72岁，平均56.13岁；病程1 月～8 月；两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]中肩周炎的诊断标准：①多发于中老年人，或继发于肱二头肌腱炎或上肢创伤；②肩部疼痛、压痛、放射痛，夜间疼痛加剧；③活动受限，以上肢上举、后伸、外展、内旋最为明显；④可有三角肌肿胀，后期可有肌萎缩；⑤肩关节X 线检查多为阴性，部分患者可有肌腱钙化、骨质疏松或增生。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②自愿接受随机分组；③在接受本疗法前一周内未接受其他相关的治疗；④患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①颈椎病、肩关节结核、肿瘤、感染者；②皮肤温觉感觉迟钝者；③妊娠妇女及哺乳妇女；④顺应性差，不能坚持本方案或可能影响疗效观察者；⑤患肢有血管、神经损伤史者；⑥合并严重心、肝、肾疾病者；⑦合并肩关节外伤，尚未痊愈者；⑧麻醉禁忌者；⑨相关药物过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

（1）臂丛麻醉下手法松解 为确保安全及无菌操作，治疗在手术室进行。患者平卧于手术床上，在患侧锁骨中点上方按外科手术要求皮肤消毒后，铺无菌洞巾，戴无菌手套，用1%盐酸利多卡因注射液进行锁骨上肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。待患侧上肢深、浅感觉均消失，肌肉完全松弛后进行手法松解。嘱患者取仰卧位，术者站于床边，一手固定患肩，另一手握住患者腕部，反复环行转动肩关节，幅度由小到大，以进一步放松肩部肌肉。然后术者一手握住患肢前臂，一手握住肩部，将患肢外展90°，再将患肢向头部方向上举，并徐徐向床面方向按压，直至将上肢贴于床面，臂上举达180°。然后扶患者挺腰坐稳，将患肢徐徐内旋，使手指触及对侧肩胛骨，手在头后能摸到对侧耳朵；患肢内收使肘关节达胸骨中线，肘关节贴到胸部，掌心到达对侧肩部；患肢屈肘，术者将患肢手掌背面紧贴患者背部，使其肩关节内收屈肘，顺势徐缓用力牵引使其手指尽量触及对侧肩胛骨下角。在松解过程中，常可听到“嘶嘶”之撕裂声，并且手下有失去阻力感觉，提示粘连已被有效松解。术后用三角巾将患肢悬吊于胸前以防肩关节脱位。术后第2天进行推拿治疗。

（2）推拿治疗 患者坐位，医者用一手托住患肢上臂使其尽量外展，另一手用一指禅、滚、揉、拿、捏、按法施术，重点在肩前部、三角肌部及肩后部。同时配合患肢的被动外展、外旋和内旋活动，在活动到最大角度时保持一定外力并停留10～15 秒，动作幅度由小到大，循序渐进，手法要动作柔和，切忌粗暴用力。活动次数可分别操作10 次左右，用力以患者能忍受为度。最后用搓法、擦法、拔伸法、抖法作用于患肢5 次结束手法治疗。在推拿治疗的过程中，对患者主观感觉疼痛的部位和肌肉张力增高的部位，是施治的重点部位。每日1 次，10 次为1 疗程。

1.5.2 对照组 采用针灸及推拿治疗。

（1）针灸治疗 针刺主要选取患侧大椎、巨骨、肩髃、肩前、肩贞、臂臑、曲池、手三里、合谷、条口等穴位。选用0.30 mm×40 mm 华佗牌一次性针灸针，用75%酒精棉球消毒皮肤，刺入穴位，以得气为度，各穴每隔10 min 行针1 次，留针30 min。针后肩部用特定电磁波照射（TDP），保持距离25 cm 左右，注意不能烫伤皮肤，以皮肤潮红为度。每日1 次，10 次为1 疗程。所有患者均治疗2个疗程。治疗2个疗程后统计疗效。

（2）推拿治疗与治疗组相同。

（3）功能锻炼全部患者均行蝎子爬墙、手拉滑车、弯腰划圈、体后拉肩、双手托天等练功动作，每次20 min，每日3 次。

2 疗效观察

2.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）观测患者肩部疼痛程度。用一条10 cm长的水平标尺，两端分别表示“无痛”（0）和“剧烈疼痛”（10）。被测者根据其感受程度，在相应部位作标记，得到疼痛分值。

2.2 疗效标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常；显效：肩部疼痛明显缓解，肩关节活动范围明显改善；有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善；无效：症状、体征均无好转。

2.3 统计学方法 对采集到的数据进行统计学处理。方法是：计数资料用X2检验、计量资料用t 检验。

2.4 治疗结果

（1）两组患者疼痛程度的比较两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组治疗后VAS评分均较治疗前降低（治疗组：t=41.750，P=0.000；对照组：t=30.256，P=0.000）；但治疗后治疗组VAS 评分的降低程度较对照组明显（t=8.485，P=0.000），说明治疗组止痛作用明显优于对照组。见表1

表1 两组患者疼痛VAS 评分±s

（2）两组综合疗效比较两组综合疗效比较，治疗组优于对照组（x2=9.057 P＞0.01）。虽然对照组也有很高的有效率，但从愈显率来分析则治疗组明显优于对照组。尤其是从治愈情况来分析则突出显示治疗组的优势。见表2

表2 两组综合疗效比较例

3 讨论

肩周炎好发于40岁以上的患者，女多于男（约3：1），左肩多于右肩，肩周炎病因至今不清[2]。一般认为其发生与肩关节的退行性变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染、活动减少等因素有关。上述因素造成肩关节周围肌腱、韧带、滑囊、肌肉、关节囊的增生、粗糙、粘连，产生疼痛和运动受限。肩周炎虽有自愈倾向，但因后期粘连非常紧，甚至与骨膜粘连，此时疼痛虽然消失，而功能障碍难以恢复。其病理改变主要发生在盂肱关节，其周围的联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为肩袖；肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损伤；肱二头肌腱长头经过肱骨结节间沟的骨纤维段是炎症好发之处，肱二头肌腱短头受炎症影响后肌肉痉挛而影响肩外展、后伸。

基于以上病因病理，笔者采取臂丛神经麻醉下行肩关节松解术，能使患者肌肉松弛，更有利于松解，手法松解粘连彻底，使患者减少痛苦，松解过程中疼痛程度完全可以承受，甚至无痛，尤其适用于中、重度的肩周炎患者。本研究通过治疗组与对照组比较，也印证了臂丛神经麻醉下行肩关节松解术对肩周炎治疗效果更好[3]。配以适当的推拿治疗可以巩固疗效、减少术后疼痛及再粘连的发生。

臂丛阻滞一定要注意无菌操作，防止感染等并发症，因此我们的治疗在手术室进行，并按照外科手术的要求。肩关节手法松解动作要尽量轻柔，切忌用暴力以免损伤关节囊、造成肩关节脱位及骨折等意外情况。肩关节松解后的推拿治疗应柔和、有力、渗透，以达理筋通络、行痹止痛、滑利关节之目的，加速气血运行，促使炎症吸收，防止再次粘连，使肩关节的功能得以恢复正常，患者感觉舒适。

术后指导患者进行积极而适度的功能锻炼，有助于促进血液循环、改善肌力、增强疗效、缩短病程，且可预防肌肉、肌腱、关节囊、肩周滑囊等组织的再次粘连、挛缩，促进萎缩肌肉恢复，既可提高治疗效果又可增加患者治疗的信心[4]。有利于肩关节正常活动的恢复。

虽然目前用于肩周炎治疗的手段有很多，如针灸治疗、推拿治疗、中西药口服、药物外敷、磁疗、水疗、小针刀治疗等等。但单一疗法的临床效果并不十分理想，普遍存在疗效不确切、疗程长等问题。本疗法（臂丛阻滞下手法松解肩关节）松解只进行1 次即可，不仅能使患者在无痛的情况下最快地缓解粘连症状，改变疼痛-痉挛缺血-疼痛的恶性循环，患者亦易于接受，很好的克服了疗效不确切、疗程长等问题，明显提高了肩周炎的治疗效果，值得临床推广使用。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京：南京大学出版社，1994.186-187.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3 版.北京：人民军医出版社，2005.1614.

[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学：下册[M].第3 版.北京：人民卫生出版社，2006.2559-2562.

[4]杨时光，刘有亮，张少文.无痛性肩关节松解术治疗肩关节周围炎[J].中医正骨，2007：19（4）：40.