后路单双枚Cage 椎间融合治疗腰椎滑脱临床疗效比较

吕辉照,陈阳,赵枫,曹杰,陈超

（解放军第180 医院骨二科，福建 泉州 362000）

间融合术被认为是腰椎退行性失稳的理想治疗方法，应用双侧Cage 进行后路腰椎椎间融合已成为标准术式。但是偶尔由于技术原因术中只能放置单枚Cage，例如引起出血的硬膜外血管丛、狭窄的椎间隙、变异的神经根阻碍椎间盘的显露，或者初次手术后粘连难以牵开神经根等原因。单枚Cage 是否能提供与双枚Cage 融合相同的稳定性、强度和融合率尚不明确。本研究着重对这个问题进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2004-03-2008-02 间，我院进行了100例椎弓峡部裂性腰椎滑脱（Meyerding I 级或II 级）患者的前瞻性研究，患者接受椎管减压、单节段钉棒内固定和单枚或双枚Cage 椎间植骨融合术。纳入标准：腰背部疼痛、活动障碍伴或不伴有下肢疼痛等神经症状；至少保守治疗6周无效；在相应节段MRI 检查中证实椎管狭窄；侧位X 线片证实腰椎弓峡部裂性滑脱I～II 度。排除标准：椎体骨折；感染；肿瘤；局部拥有1 次以上手术；超过一个节段的椎管狭窄；涉及交通事故或工伤事故相关的诉讼。

所有患者根据信封分组法随机分为两组，单数者为A组，双数者为B组。9例患者失去随访，将其排除在外，其余91例患者随访至少2年。A组为单Cage组，患者47例，主要症状为腰背痛36例，下肢痛40例；滑脱节段L5-S130例，L4-517例；慢性内科疾病18例。B组为双Cage组，患者44例，主要症状为腰背痛38例，下肢痛41例；滑脱节段L5-S130例，L4-514例；慢性内科疾病18例。两组患者年龄、性别差异、手术节段和相关的慢性内科疾病数无显著差异（表1）。

1.2 手术技术

所有患者均由同一组手术医生采用标准的手术技术进行[1]。完整的后路椎管减压包括全椎板切除、椎间盘切除和神经根管减压。融合过程由单枚或双枚填充自体骨的GEB Cage（北京威高亚华）及4枚椎弓根钉系统（北京威高亚华，PATH5.5 胸腰椎钉棒系统）共同完成。植骨来源为髂嵴部取骨和椎管减压所获得的椎板和棘突骨质。术后绝对卧床1个月后，患者在胸腰支具保护下活动，其中支具需配带3个月。

1.3 临床评估

根据疼痛视觉评分表（visual analogue scale，VAS）评估腰背部和下肢疼痛改善程度，Oswestry 功能障碍问卷表（Oswestry Disability Questionaire）分析功能障碍程度[2]，Kirkaldy-Willis 评分标准（Kirkaldy-Willis Critiria）分析综合临床疗效[3]。所有临床分析包括术前、术后1年和术后2年的结果。另外，手术时间、术中及术后第1 天的失血量和术后并发症也被记录下来。

1.4 影像学评估

滑脱程度以滑脱椎体相对下位椎体的前移百分度表示。椎间隙融合标志：侧位X 线片上见到Cage前方骨桥形成，或过伸过屈位上椎间隙夹角小于5o的活动度，并且Cage周围没有X 线透亮区或Cage移位[4]。

1.5 统计方法

所有数据采用SPSS 11.0 进行统计分析。卡方检验（Chi-Squared test）用于统计非连续性数据，t 检验用于统计连续性数据。

2 结果

A组平均手术时间为144 min（100～240 min），B组为167 min（110-270 min），两组手术时间有非常显著性差异（P＝0.0002）。术中及术后24 h 总出血量A组为756 ml（510-1440 ml），B组为817 ml（620-1730 ml），两组总出血量有非常显著性差异（P＜0.0001）。术后并发症：A组包括1例暂时性神经麻痹、1例深部感染；B组包括1例暂时性神经麻痹、1例永久性神经麻痹和1例深部感染。术后感染经切开引流和应用敏感抗生素治愈，没有患者需要行翻修术。两组患者腰背部疼痛及下肢疼痛均有显著改善（P＜0.001），组间比较没有显著性差异（P＞0.05）。两组在平均Oswestry 评分上没有显著性差异（P＞0.05）（表2）。在Kirkcaldy-Willis 评分上，A组的1年优良率为89.4%，2年优良率为85.1%，B组的相应指数90.9%、84.1%（表3），两组比较也没有显著差异。两组病例的术后及术后第1、2年的平均滑移程度见表4，比较无显著性差异。两组各阶段的融合率见表5，比较无显著性差异。

3 讨论

腰椎椎间融合术的目的是减轻神经根压迫并达到腰椎的稳定性，后路椎间融合允许将植骨块放置在靠近椎体运动轴线上，骨融合后将提供更大的强度和稳定性，而且Cage 的使用可以增加椎间隙高度和神经根管的高度。

腰椎Cage 融合的临床疗效已有广泛报道。2005年McAfee 等[5]报道120例腰椎滑脱的患者采用经椎间孔单枚Cage 腰椎椎间融合术治疗，融合率达97.5%。Fogel[6]和Zhao[7]在双枚Cage 腰椎融合术的研究中报道的融合率分别为93.4%和95.9%。但腰椎滑脱行单、双枚Cage 融合术之间的临床疗效比较鲜有报道。

最近的生物力学研究表明，经椎间孔单枚Cage腰椎椎间融合与经后路双枚Cage 腰椎椎间融合术的初始稳定性和强度没有显著性差异[8]。Chen 等[9]在猪的模型中发现单枚Cage 联合单侧椎弓根螺钉固定的效果与单枚Cage 联合双侧椎弓根螺钉固定相似。Kettler 等[10]报道在人类尸体中单枚Cage 融合的稳定性与双枚Cage 相似，Cage 的位置不会影响脊柱序列的稳定性，结构的稳定性主要由双侧椎弓根螺钉形成。在我们的研究中，A组应用了单枚楔形的Cage，而B组则应用双枚Cage。在两组病例术后2年的平均滑脱程度降低至10%，A组和B组的改善程度无显著性差异，这说明单、双枚Cage 联合椎弓根系统的稳定性无显著性差异。

椎间隙的最大可用植骨面积上的骨移植对于融合的成功至关重要。Prolo、Oklund 和Butcher[11]报道要达到成功的融合，77%以上的可用椎间隙空间内应充满移植骨。CT 扫描研究显示单枚Cage 经椎间孔腰椎间融合术时，应该切除终板横断面56%以上的软骨才能保证顺利融合。单枚Cage 只占用小部分的终板面积，因此额外的植骨应填实在Cage周围，尽量充满椎间隙空间[12]。我们的研究结果显示，两组病例具有相似的椎间隙融合率，融合率与Cage 的数量无关，而与有效植骨面积有关。

双枚Cage 融合的不利影响是增加了硬膜外出血和神经根牵拉并发伤、硬膜囊撕裂的风险。部分研究报道了使用双枚Cage 融合时较高的并发症发生率。Elias 等[13]在67例单纯使用双枚带螺纹Cage 行椎间融合术的患者中发现15%的硬膜囊撕裂和术后神经根损伤的发生率，其中在这10例术后神经根病的患者中，6例在MRI 上显示硬膜上纤维化，1例蛛网膜炎，1例复发性椎间盘突出，另外有1例出现永久性运动障碍和性功能障碍。Okuyama 等[14]研究了腰椎椎间融合联合椎弓根螺钉系统内固定的病例后，发现8%的神经病损率，他认为双侧融合手术技术要求高，并且并发症率也较高。然而在我们的研究中，两组的并发症发生率相似，A组为13%（47例中占6例），B组为14%（44例中占6例），两组均未出现硬膜囊撕裂的并发症，这可能与经后正中入路可以行双侧椎板减压，增加硬膜囊和神经根的显露有关。神经根病损发生率较低：A组为2.1%（47例中占1例），B组为4.5%（44例中占2例）。术后神经根病损与术中为在椎间隙内装入较大的Cage 时将硬膜囊和神经根向内侧过度牵拉的程度有关。

综上所述，我们的研究表明单枚或者双枚Cage腰椎间融合联合椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱，具有相同的融合率和临床疗效，并发症发生率相似。

表1 两组腰椎滑脱患者一般情况

表2 两组患者疼痛与功能障碍评分

表3 总体疗效比较

表4 椎体滑脱度

表5 融合率比较

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