选择性增加伤椎单侧置钉内固定治疗胸腰段椎体骨折

郑文忠，刘爱刚，陈昆，尤瑞金，肖奕增，吕宏升，王鸿泰，黄钿峰

（解放军第180 医院骨科，福建 泉州 362000）

胸腰段椎体骨折为脊柱最常见骨折，一般采用跨伤椎的短节段椎弓根钉棒内固定治疗，可获得良好的骨折复位和稳定，但有一定的失败率，有时出现伤椎前缘高度复位不够，术后椎体高度丢失和断钉等。近3年，我科对胸腰段椎体骨折选择性增加经伤椎单侧置钉短节段椎弓根钉棒内固定，经随访效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男12例，女10例，年龄22～53岁，平均35岁。受伤原因：高处跌落16例，交通事故4例，重物砸伤2例。致伤部位：T113例，T126例，L110例，L23例。按Denis分类[1]：压缩性骨折5例，爆裂性骨折14例，骨折脱位3例。骨折伴神经损伤16例，按Frankel分级：B 级4例，C 级4例，D 级8例。外伤至手术时间2～6 d，平均3 d。

1.2 手术方法

胸椎骨折采用气管插管全麻，腰椎骨折采用硬膜外麻醉。麻醉成功后患者俯卧位，C 型臂X 线机透视确定伤椎体表位置并标记，常规消毒铺巾，以伤椎为中心作胸腰背部正中切口，显露伤椎及相邻上、下椎棘突、椎板和关节突。正常椎以横突基底中点水平线与上关节突外缘切线的交点为进钉点（椎弓根基底鱼嘴尖点），进钉方向平行椎上终板，外展5°～10°。伤椎椎弓根钉进钉点要参考术前X 线片、CT 或MR资料，确定骨折块的位置和椎弓根有无骨折，置钉时要避开骨折块，防止钉道阻挡其复位，选择椎弓根无骨折侧置钉，先用克氏针定位，C 型臂X 线机透视确定定位针准确后扩孔置钉，上好并撑开连接杆拧入螺帽，伤椎复位。关节突间咬除关节面嵌入骨质行关节突间融合，必要时取自体髂骨行椎板间植骨。合并神经损伤者行全椎板切除椎管减压，将减压切除的骨块去除软组织，咬成碎块植于连接杆外横突间。

1.3 术后处理

术后卧床休息24 h 后，练习双下肢肌肉和关节活动，防止下肢肌肉萎缩，使用有效抗生素预防伤口感染。合并神经损伤者使用神经营养药物治疗。术后1周复查胸腰椎X 线片，用Cobb 法测量伤椎后凸角度和伤椎前缘高度，必要时行CT 或MR 检查，了解椎体骨块复位和椎管通畅情况。分别于手术后3、6、12、24个月复查胸腰段椎体X 线片，随访患者了解脊柱Cobb 角、伤椎前缘高度、神经功能恢复情况。

2 结果

本组术后随访3～24个月，平均13个月，无神经功能损伤加重。伤椎前缘高度由术前34.5%～63.5%（平均51.2%）恢复至术后1周93.2%～99.5%（平均95.4%），术后2年92.5%～98.6%（平均95.1%）。Cobb 角由术前26.4°～34.6°（平均28.7°）恢复至术后0°～4.2°（平均2.7°），术后2年2.4°～8.6°（平均4.7°）。伤椎前缘高度及Cobb 角术后与术前比较有显著改善（P＜0.01），2年后随访与术后矫正无明显丢失（P>0.05）。神经功能恢复按Frankel分级，16例中B 级恢复至C 级2例、D 级1例，C 级恢复至D级1例、E 级3例，D 级全部恢复至E 级。

3 讨论

脊柱骨折治疗原则是恢复椎管列线，解除脊髓压迫，有效固定，恢复脊髓神经功能。胸腰椎骨折以往采用AF 钉内固定，可获得伤椎良好复位和短期的内固定[2，3]，但由于椎弓根颈部所受应力大，术后可能出现断钉，椎体矫正度丢失。采用椎弓根钉棒内固定，由于跨伤椎短节段钉棒内固定，早期可能存在椎体复位不够，晚期存在固定不够坚强，造成椎体矫正度丢失，甚至出现断钉[4]。近年来，有学者报道采用增加经伤椎椎弓根置钉钉棒内固定，取得满意的伤椎复位，可加强内固定强度，提高脊柱稳定性，获得良好伤椎复位和维持了椎体矫正度，取得满意的治疗效果[5～8]。近3年来，我科根据患者伤情、影像学资料，选择性增加经伤椎单侧椎弓根置钉内固定治疗胸腰段椎体骨折，获得了满意的伤椎复位，加强了内固定强度，维持了脊柱稳定性，取得了良好的随访效果。增加经伤椎椎弓根置钉对伤椎复位和内固定具有如下优点：（1）选择性增加伤椎椎弓根置钉，通过预弯的上下椎弓根钉连接棒向前顶压伤椎直接复位，有效恢复伤椎前柱高度和矫正脊柱后凸畸形，如骨折脱位的椎体增加伤椎置钉有利于椎体复位。（2）增加伤椎置钉可将伤椎与相邻上下椎体通过连接棒相连，降低上、下椎弓根钉与连接棒的应力负荷，防止椎弓根钉颈部应力集中、负荷过大发生断钉。（3）伤椎增加置钉使相邻三个椎体通过椎弓根钉和连接联为一体，棒间距离缩短，增加内固定稳定性，有利于伤椎骨折的愈合，减少了远期伤椎矫正度的丢失。（4）由于相邻三个椎体通过钉棒连接为一体，内固定牢固，有利于患者早期功能锻炼，防止下肢肌肉萎缩，尽早恢复工作和学习。

选择性增加伤椎置钉应严格掌握手术适应证，我们选择的病例是需要手术复位的胸腰段椎体不稳定性骨折，伤椎压缩大于1／3，后凸畸形大于20°。伤椎能否置钉要根据术前X 线片、CT 或MR 影像资料及术中C 型臂X 线机图像进行评估，于伤椎椎弓根无骨折一侧置钉，若双侧椎弓根均有骨折应慎用。椎弓根粉粹骨折或椎弓根骨折移位应禁止伤椎置钉，因为伤椎置钉困难，容易损伤椎旁血管、脊髓和神经根且复位和固定不良。

我们认为要达到良好的伤椎复位和内固定，伤椎椎弓根钉要平行靠近伤椎下终板，撑开伤椎与上椎椎弓根钉能达到最好的复位。胸腰段椎体骨折一般为屈曲压缩骨折，伤后脊柱出现后凸畸形，要矫正脊柱后凸畸形，连接棒要进行适当预弯并凸向前，拧紧螺钉时伤椎椎弓根钉向前顶压矫正后凸畸形。手术中伤椎及相邻上、下椎弓根钉上好预弯连接杆拧好螺帽，先拧紧双侧下椎弓根钉的螺帽，如果伤椎下部压缩骨折，撑开下椎和伤椎椎弓根螺钉间连接杆后拧紧伤椎椎弓根钉的螺帽，再撑开上椎和伤椎椎弓根螺钉间连接杆后，拧紧上椎椎弓根钉的螺帽，最后撑开另侧上、下椎椎弓根螺钉间连接杆后，拧紧上椎椎弓根钉的螺帽。

为使患者早期恢复工作，术后应早期积极指导患者进行双下肢肌肉和关节功能锻炼，防止下肢肌肉萎缩和关节僵硬，术后1周进行腰背肌肉锻炼，为患者早期行走创造条件。由于脊柱固定牢固，1个月后患者可进行腰围保护下直立行走。内固定钉棒取出后早期就要积极进行腰背肌锻炼，以利于维持伤椎高度，防止伤椎矫正度丢失。

图1 L2 骨折术前X 线片

图2 L2 骨折术后X 线片

图3 L2 骨折术后1年X 线片

图4 L2 骨折术后2年X 线片

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