复位及短节段固定加后外侧椎间融合治疗腰椎滑脱症

戴守达 ，董小雄 ，张耘 ，王永宏 ，周正顺 ，陈刚，陈建梅

（1.解放军第86 医院骨科,安徽 当涂 243100；2.南京军区福州总医院骨科，福建 福州 350025）

腰椎滑脱是脊柱较为多见的病变之一，临床上常见的病因有峡部裂性滑脱和退变性滑脱，轻度滑脱通常并无症状，一旦出现症状经保守治疗无效则需要手术治疗。我院骨科自2002-02-2009-02 采用后路椎管扩大减压、复位、节段固定及后外侧椎间融合等联合手术治疗腰椎滑脱症96例，经随访效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

96例中，男44例，女52例，年龄36-65岁，平均50.5岁。病程9个月～18年，平均3年10个月。所有患者常规行腰椎X 线正侧位、双斜位、动力位摄片和CT、MRI 平扫。根据临床表现及影像学检查确定，椎弓峡部裂性滑脱43例，退变性腰椎滑脱49例，医源性滑脱4例。根据Meyerding 方法确定滑脱程度：Ⅰ度滑脱71例（其中退变性和医源性滑脱均为Ⅰ度），Ⅱ度21例，Ⅲ度4例。滑脱部位：L34例，L442例，L550例。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉，取俯卧屈髋屈膝位，常规消毒铺单；下腰椎正中切口，剥离骶棘肌至关节突外缘，自动拉钩牵开后，显露并确定病椎。（1）减压：退变性滑脱选用改良式全椎板切除[1]，扩大切除病椎下关节突、下位椎上关节突内侧增生部分；峡部裂性滑脱要切除病椎棘突、两侧漂浮的椎板、下关节突、下位椎上关节突内侧增生部分及局部增生的纤维组织，显露病椎上下位神经根，予以彻底减压。然后将下位神经根连同硬膜囊牵向中线（注意保护上位神经根），暴露椎间盘，切除纤维环，咬除椎体后缘增生骨质，用绞刀和髓核钳将髓核组织清除，刮除终板软骨。（2）置钉：按照标准定位法或直视下椎弓根的走行方向，在病椎和下位椎打入两组椎弓根螺钉，根据病椎滑脱程度和腰椎生理弧度预弯连接棒，两侧分别安装连接棒。（3）先撑开后复位：先锁紧下位椎钉棒固定螺栓，病椎固定螺栓暂不锁紧，用特定的撑开器插入椎间隙缓缓撑开，通过钉棒滑动使椎体复位，撑开至正常椎间隙高度后，将处于半松开状态的螺栓旋紧进一步提拉复位，此时观察两侧神经根的松紧程度，必要时进一步松解，保证神经根松弛（有0.5～1.0 cm 的移动度）。（4）植骨融合：冲洗椎间隙残留的骨髓核组织碎屑，测量椎间隙大小，选用合适大小的融合器1枚，将咬除的骨质制成骨粒，紧密嵌入融合器内，剩余骨粒打压置于椎间隙前方，然后将融合器自后外（相当于椎弓根的平面）向前内方向斜向打入，完全进入椎间隙后融合器前缘必须达到或超过中线，保持融合器后缘在椎体后缘以前2～3mm。内固定材料选用美国枢法模公司Tanor 钉棒系统+Telomen 融合器、国产材料使用苏州欣荣波尔特RSS 钉棒系统+金属方形椎间融合器。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素5 d。卧床4～6周，4周后进行腰背肌功能锻炼，6周后进行脊柱屈伸功能锻炼及腹肌锻炼并逐渐增加锻炼强度，术后3个月开始适应性工作，半年内避免重体力劳动。

1.4 观察指标

于术前、术后6个月、12个月通过JOA 评分和X 线摄片测算术后改善率、滑脱复位率、植骨融合率及并发症发生率对疗效进行评估。术后改善率＝[（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）]×100%。评价标准：优，术后改善率≥75%；良，术后改善率50%～74%；可，术后改善率25%～49%；差，术后改善率＜25%。植骨融合评定采用SUK 标准：（1）坚强融合：融合节段内有连续骨小梁通过，X 线动态摄片示节段间相对活动＜4°；（2）可能融合：融合节段内连续骨小梁观察不清晰，X 线动态摄片示节段间相对活动＜4°；（3）不融合：融合节段无骨小梁通过，X 线动态摄片示节段间相对活动＞4°。滑脱复位率＝[（术前滑脱值-术后滑脱值）/术前滑脱值]×100%。滑脱值为ab 间距（见图1）。

图1 a 点为滑脱椎下位椎椎体后缘和上缘延长线交点；b 点为滑脱椎椎体后缘延长线与下位椎上缘线交点；ab 间距即为滑脱值

1.5 统计学分析

JOA 评分数据以均数±标准差（±s）表示，结果采用SPSS 13.0 统计软件对术前、术后数据进行t 检验，以P＜0.05 为有显著性差异。

2 结果

所有96例患者均顺利完成手术，术中出现硬脊膜撕裂5例，4例采用缝合修复，1例采用紧密缝合腰背筋膜及皮下皮肤等，均未出现脑脊液漏；6例术后神经根刺激症状加重，经脱水及神经营养等治疗后缓解。

本组患者随访时间平均为54.6个月（15～98个月），获得完整随访资料86例。JOA 评分：术前（11.52±2.97）分，术后6个月（24.37±2.46）分，相差显著（P＜0.05）。术后改善率：优30例、良48例、可8例，优良率为90.7%（78/86）。滑脱复位率达87.23%；融合率6个月为80.2%，12个月达100%，未发生固定器械断裂、融合器移位等并发症（见图2，3，4）。

图2 术前X 线正侧位、动力位摄片示腰5 滑脱伴腰椎不稳

图3 术后X 线片示腰5 滑脱已复位，椎弓根钉棒及融合器位置良好

图4 腰4 滑脱术后1年，钉棒和融合器位置良好，植骨已愈合。图a、b 为钉棒取出前，图c、d 为钉棒取出后动态位X 线片，腰4、5 椎间有连续性骨痂通过，稳定性良好。

3 讨论

无论何种腰椎滑脱，早期大多缺乏明显症状及体征，随着年龄的增长，运动量增多，脊柱负荷加重，滑脱逐渐加重，并出现腰椎动态不稳定，由此导致一系列继发性改变，如椎间隙狭窄、椎体后缘牵张性骨刺、关节突关节错位增生等，加之局部脊椎滑脱本身的位移，造成中央椎管和侧椎管狭窄，对马尾神经和神经根构成压迫，临床上出现以腰部疼痛不适、下肢酸胀麻木和间歇性跛行为主要表现的综合征。对于腰椎滑脱症，尤其是退行性滑脱患者，目前对选择保守或手术治疗仍有争议。一般认为，腰椎滑脱症的手术适应证为：（1）长期腰痛伴有根性刺激症状或间歇性跛行病程半年以上，经保守治疗无明显好转；（2）有明确腰椎滑脱和运动节段不稳的影像学证据，且与临床表现一致；（3）CT 平扫和MR 显示：滑脱间隙椎间盘突出、椎管和/或侧隐窝狭窄，导致马尾神经/神经根受压；（4）腰椎间盘突出症术后出现椎间隙塌陷、椎体滑脱等。

腰椎滑脱症手术的总体原则是减压、复位、固定、融合。解除神经根和硬膜囊的压迫为手术治疗腰椎滑脱症的首要目的。减压一定要精心细心，彻底清除一切致压因素，才能保证获得优良的临床效果。对于两侧均有症状或马尾神经功能缺失者，中央椎管和两侧的侧椎管同时减压是勿容置疑的；对于仅有一侧症状者，中央椎管和两侧的侧椎管也需要同时减压，其必要性在于：一是防止复位后对侧神经根出现二次压迫而导致医源性症状；二是在安装融合器时可轻松牵开神经根和硬膜囊，避免继发性损伤。Ray 曾报道PLIF 术后神经损伤引起足下垂的发病率高达20%[2]。本组仅有6例出现神经根刺激症状加重，经术后脱水及神经营养等治疗后恢复，无一例足下垂，这与两侧神经根彻底减压有关。

在彻底减压的同时对滑脱椎体进行适当的复位，既可以达到间接减压的效果、改善脊柱的生理曲度，又可以增加植骨床面积。但完全复位并非必须的选项，对Ⅰ度以内的滑脱，勿刻意复位，Ⅱ度以上的滑脱尽可能复位，但不必强求解剖复位，因为复位并非手术的目的，一味追求复位的效果，必然增加手术的创伤，得不偿失。后路椎体间融合术由于对后部结构破坏较大，往往需加内固定。在彻底减压的基础上，将滑脱和失稳的腰椎运动节段复位并坚强固定，既能维持复位状态并使失稳的运动节段获得即刻稳定，又有利于早起下床活动并能促进植骨融合[3]。

但单一后路内固定也只是临时的措施，只有将失稳的腰椎运动节段融合为一体才能真正达到最终的治疗目的。Kai 等[4]认为，目前合理的治疗观点是PLIF 附加椎弓根螺钉内固定并行双侧关节突切除获得自体骨。椎体间植骨融合技术是从90年代中期发展起来的一种新的脊柱融合技术[5]。生物力学和临床研究表明，椎体间植骨融合器在脊柱融合术中的应用能提高手术节段的稳定性，恢复椎间隙高度同时促进坚强融合[6]。显然，植骨融合是非常重要的手术程序。本组病例将取下的所有骨粒全部回植，先在椎间隙前方打压植骨，再使用1枚融合器于椎弓根平面自后外向前内方向斜向打入，融合器安装位置介于PLIF 和TLIF 之间，其优点在于避免了在安装融合器的过程中对神经根和硬膜囊过度牵拉造成的损伤，这可能是本组神经并发症少、融合率高的原因之一。研究表明，采用打压植骨和1枚融合器结合的方法，增加了植骨床面积，又能维持复位后椎间隙的高度，促进植骨融合、椎体间骨性融合，既保证了腰部生物力学的稳定性，还可防止滑脱椎体复位后的丢失，避免后期椎间隙塌陷造成继发性神经根管狭窄[7]。然而椎间固定融合也有其弊端，一个运动节段的固定融合加重了相邻运动节段的负荷，加速了相邻运动节段的退变，可能出现新的不稳，因此固定的范围越小越好。本组全部采用单间隙融合固定，由于随访时间不够长，对是否加剧相邻间隙的退变有待进一步研究。

[1]戴守达，栾修荣，董小雄，等.中央型腰椎间盘突出症的临床特点和手术方法探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：209-211.

[2]Ray CD.Threaded titarium cages for lumbar interbody fusion[J].Spine，1997，22：681-685.

[3]Kim NH，LEE JW.Anterior interbody fusion vernus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults.A comparison of clinical results[J].Spine，1999，24（8）：812-817.

[4]Kai Y，Oyama M.Posterior lumbar interbody fusion using local facet joint autograft and pedicle screw fixation[J].Spine，2004，29：41-46.

[5]Weiner BK，Fraser RD.Spine updates：lumbar interbody cages[J].Spine，1998，22：634-640.

[6]Rapoff AJ，Chanayem AJ，Zdeblick TA.Biomechanical comparison of posteror lumbar interbody fusion cages[J].Spine 1997，22：2375-2379.

[7]匡正达，彭宝涂，张新宇.椎弓根钉复位固定植骨治疗腰椎滑脱的疗效观察[J].颈腰痛杂志，2009，29（3）：220-222.