实时三维超声心动图评价心脏同步化治疗改善室壁运动同步性的疗效

李 季 孙 微 刘 洁 (沈阳医学院沈洲医院超声科，辽宁 沈阳 110002)

心脏同步化治疗(CRT)是一种新颖有效的治疗心衰和长QRS间期综合征患者的方法。随机对照研究表明，CRT对于患者症状、功能改善和左室重构有很好的疗效〔1～3〕。但是有1/3的患者对治疗无明显临床效果或者左室重构无明显好转，而且这部分患者也是根据入选CRT标准来选择的。在一系列研究中超声心动图被用来评价左室收缩同步性，由组织多普勒(TDI)和其他技术提供的参数被证明与CRT有很好的相关性〔4，5〕。实时三维超声心动图是一项新技术，它可以实时测量心脏各节段的容积变化和容积变化时间。本实验探索通过三维超声节段容积变化测量左室同步性的方法是否可以定量分析慢性心衰患者接受CRT后改善左室整体功能和运动非同步性的效果。

1 资料与方法

1.1 对象 13位在我院接受CRT的患者，其中男10例，女3例，年龄36～70〔平均(53.2±16.3)〕岁。并随访1个月。13位患者均为窦性心律，而且进行了三维超声检查并得到了全面的经胸图像。CRT患者的入选标准是根据纽约心脏病协会标准心功能3～4级已接受最佳的药物治疗，射血分数＜35%，QRS间期＜120 ms。起搏器置入以后第二天通过多普勒心动图测量经二尖瓣最大充盈速率。

1.2 方法 采用Philips IE33彩色超声诊断仪，配备有X3-1矩阵型实时三维探头，机器系统自带有Qlab分析软件，可进行3DQAdv描绘定量分析左室壁整体及节段性容积-时间曲线变化。每位患者实时经胸三维超声得到2幅图像。这些患者被随机的分配到CRT开启组和关闭组，15 min后进行详细的超声心动图检查。然后交换起搏器启闭模式，重复进行超声心动图检查。随机取样，按照盲法由一名对实验分组不知情的医生对结果进行分析。图像采集时，嘱患者在呼气末屏住呼吸，调节增益大小、对比度和深度以保证最适合的采样框从而得到清晰良好的图像，使左心室完全包括在内，而且心内膜清晰可辨。三维图像显示在一个心动周期中左室容积的变化，通过分析得到基本的三维数据。每个节段达最小收缩末容积的时间(Tmsv)被用来作为左室收缩不同步指数。左室收缩不同步指数是通过计算6个基底段和6个中间段心肌收缩速度达峰时间的标准差得到的，最近的研究表明它是超声心动图预测左室重构的指标中最好的。通过实时三维超声容积的测定，左室舒张末容积(LVVd)、左室收缩末容积(LVVs)和左室射血分数(LVEF)都同时可以得到。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，数据以±s表示，两组之间的参数通过配对t检验来比较。

2 结果

通过三维超声获得的左室收缩不同步指数，测得指标起搏器开启组均较关闭组有显著改善。在CRT关闭，LVVd和LVVs分别比CRT开启组测值就明显升高(P＜0.05)。LVEF下降(P＜0.05)。见表1，图1。

表1 起搏器开启组和关闭各指标对比(±s)

表1 起搏器开启组和关闭各指标对比(±s)

Tmsv16，12，6-SD 及 Dif:左室16，12，6 节段达 Tmsv标准差与最大差异;与CRT启用时比较:1)P＜0.05

关闭LVVd(ml) 154.1±88.2 164.2±89.41)参数 CRT启用 CRT 110.51±55.60 157.19±68.22 LVVs(ml) 109.7±68.1 113.4±80.61)LVEF(%) 40±10 32±111)Tmsv-16-SD(ms) 44.44±13.67 71.27±17.7 Tmsv-12-SD(ms) 40.29±16.53 70.32±21.66 Tmsv-6-SD(ms) 44.36±23.17 67.79±26.08 Tmsv-16-Dif(ms) 144.99±46.05 228.67±67.42 Tmsv-12-Dif(ms) 128.75±16.89 215.06±60.88 Tmsv-6-Dif(ms)

图1 起搏器置入前后左室容积-时间曲线变化

3 讨论

通过研究观察到一种有效可行的评价左室收缩不同步的方法比依据QRS间期更直接。通过超声心动图可以测量很多室间和室内机械运动不同步性的数据。其他一些不同的研究表明利用组织多普勒超声心动图测量的左室收缩达峰时间可以很好预测CRT疗效的指标〔6，7〕。在这些预测指标中，左室12节段心肌收缩达峰时间的标准差常常被看作很有力的预测左室重构的指标。

研究还表明，仅仅评价CRT后2个节段去代表左室收缩的不同步性是不够的，本研究对关于选择实时三维超声心动图的参数去评价左室收缩不同步性提供了很有效的信息。本研究中，在CRT关闭组和CRT开启组，左室容积都有变化，同样反映了实时三维超声心动图是很有用处的，它可以直观评价心脏容积的变化和射血分数的影响。当CRT被关闭后左室收缩非同步性指数、左室容积和LVEF都恶化了。

本研究中，使用了一种新的超声心动图技术模式去评价左室内运动的不同步性在CRT关闭和开启时候。通过实时三维超声左室容积-时间曲线计算的达Tmsv被用来作为评价同步性的指标。同时表明CRT可以减低左室室内运动的不同步性，所有对左室多节段达Tmsv测量的参数均可以支持该结论。因此，实时三维超声心动图判定左室局部容积的变化是一种新颖的、有效的直接测量左室收缩同步性的方法。

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4 Saxon LA，De Marco T，Schafer J，et al.Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling〔J〕.Circulation，2002;105(11):1304-10.

5 Gras D，Leclercq C，Tang AS，et al.Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure——the Multicenter In Sync clinical study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002;4(3):311-20.

6 Leclercq C，Kass DA.Retiming the failing heart:principles and current clinical status of cardiac resynchronization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;39(2):194-201.

7 Yu CM，Lin H，Fung WH，et al.Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy〔J〕.Am J Cardiol，2003;91(5):684-8.