老年全血细胞减少症患者130例病因分析

顾发卉 王 颖 李小丰 陈 鹏 王秀丽 (吉林大学第二临床医院，吉林 长春 130041)

随着中国逐渐步入老龄化国家，中国老年人全血细胞减少症(PCP)的发病率也有所增加。总结老年PCP的病因及特点有助于临床医生分析判断PCP的诊断和鉴别诊断，防止漏诊、误诊。本文对我院收治的130例老年PCP患者的病因及疾病特点进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年1月我院住院部老年PCP患者130例，其中男53例，女77例，男女比例为0.69∶1;年龄65～89〔平均(72.9±7.1)〕岁。PCP诊断标准:至少连续两次血常规白细胞计数(WBC)＜4×109/L，血红蛋白(Hb)＜100 g/L，血小板(PLT) ＜100 ×109/L〔1，2〕。

1.2 方法 回顾性总结引起老年PCP的病因及相关疾病的血象、骨髓象、血清血蛋白(ALB)、血肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、乳酸脱氢酶(LDH)等实验室指标变化。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计数资料用中位数表示，两样本均数比较采用t检验，两个以上样本均数比较采用方差分析，采用Spearman秩相关进行相关性检验。

2 结果

2.1 病因构成 130例老年PCP患者中，非血液系统疾病81例(62.3%)，血液系统疾病36例(27.7%)，不明原因13例(10%)。非血液系统疾病中感染21例(16%)，脾功能亢进21例(16%)，肿瘤化疗后20例(15%)，肾脏疾病15例(12%)，其他非血液系统疾病4例(3%)(包括内分泌疾病1例，风湿性疾病1例，药物导致1例);血液系统疾病中巨幼细胞性贫血(MA)13例(10%)，骨髓增生异常综合征(MDS)12例(9%)，再生障碍性贫血(AA)3例(2%)，白血病3例(2%)，缺铁性贫血(IDA)2例(2%)，其他血液病3例(2%)(包括淋巴瘤、嗜血综合征)。

2.2 三系血细胞减少的程度比较 非血液系统疾病所致的WBC减少、贫血、PLT减少多为轻、中度;血液系统疾病所致的WBC减少、贫血多为中、重度，PLT减少多为极重度。两者WBC减少、贫血和PLT减少程度差异有显著性(P＜0.05)。见表1～表3。

2.2.1 非血液系统疾病引起老年PCP患者三系血细胞减少程度 引起老年PCP的非血液系统疾病81例，其三系血细胞减少多表现为轻、中度。感染21例，其中表现为大细胞性贫血10例(47.6%)，正细胞性贫血11例(52.4%);脾功能亢进21例，其中大细胞性贫血 3例(14.3%)，正细胞性贫血 15例(71.4%)，小细胞性贫血3例(14.3%);肿瘤化疗后患者20例，大细胞性贫血8例(40%)，正细胞性贫血12例(60%);肾脏疾病15例，大细胞性贫血2例(13.3%)，正细胞性贫血13例(86.7%)。见表4。

表1 老年PCP患者不同病因白细胞减少程度比较(n)

表2 老年PCP患者不同病因贫血程度比较(n)

2.2.2 血液系统疾病引起老年PCP患者三系血细胞减少程度

引起老年PCP的血液系统疾病36例，其WBC、Hb、PLT减少程度不同。13例MA中，大细胞性贫血23例(100%);MDS 12例患者中，大细胞性贫血8例(66.7%)，正细胞性贫血4例(33.3%)。平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞 Hb含量(MCH)、平均红细胞Hb浓度(MCHC)和红细胞体积分布宽度(RDW)组间比较，MA和MDS之间有显著性差异(P＜0.05)。见表5，表6。

表3 老年PCP患者不同病因血小板减少程度(n)

表4 非血液系统疾病引起的老年PCP患者血细胞三系减少程度(n)

表5 血液系统疾病引起的老年PCP患者血细胞三系减少程度(n)

表6 血液系统疾病红细胞形态参数

2.3 骨髓情况 130例老年PCP患者行骨髓检查46例，其中非血液系统疾病19例，血液系统疾病25例，不明原因2例。

2.3.1 常见非血液系统疾病引起的老年PCP患者骨髓象 81例引起老年PCP的非血液系统疾病行骨髓检查19例，结果示骨髓增生活跃16例，增生减低2例，增生明显减低1例。

2.3.1.1 感染的骨髓象 21例感染患者中7例行骨髓检查，骨髓象示骨髓增生活跃5例，增生减低1例，增生明显减低1例。粒系:增生活跃4例，增生减低1例，增生明显减低2例;红系:增生活跃4例，增生明显减低3例;巨核细胞正常4例，巨核细胞减少3例。

2.3.1.2 脾功能亢进的骨髓象 21例脾功能亢进患者中4例行骨髓检查。骨髓象示骨髓均增生活跃。粒系:增生活跃3例，增生减低1例;红系:均为增生活跃;巨核细胞均为正常。

2.3.1.3 肾脏疾病的骨髓象 15例肾脏疾病中4例行骨髓检查。骨髓检查结果示骨髓增生活跃3例，增生减低1例。粒系:增生活跃3例，增生减低1例;红系:增生活跃3例，增生减低1例;巨核细胞正常2例，巨核细胞减少2例。

2.3.2 常见血液系统疾病引起的老年PCP患者的骨髓象 引起PCP的血液系统疾病36例，行骨髓检查25例(69.4%)，有其相应的血液系统疾病的骨髓象特点。

2.4 引起老年PCP常见疾病的生化指标特点

2.4.1 感染 21例感染患者行ALB检测，正常4例(19%)，降低17例(81%)。WBC、Hb、PLT与ALB无相关关系(P分别为0.2915，0.4783，0.5478)。21例感染患者中10例行LDH检测，正常6例(60%)，升高4例(40%)。WBC、Hb、PLT与 LDH无相关关系(P＞0.05)。

2.4.2 脾功能亢进 脾功能亢进21例中20例行ALB检测，正常2例(10%)，降低18例(90%)。WBC、Hb、PLT与 ALB 无相关关系(P＞0.05)。

2.4.3 肾脏疾病 肾脏疾病15例中14例行BUN和CERA检测，Hb与 BUN、CERA呈直线负相关关系(分别为 r=－0.37695，P=0.0200;r= － 0.49544，P=0.0224)，WBC、PLT与BUN、CERA无相关关系(P＞0.05)。

2.4.4 血液系统疾病 13例MA中11例进行LDH检测，升高11例(100%);12例MDS中6例行LDH检测，升高5例(83%)，正常1例(17%)。WBC、Hb、PLT与 LDH 无相关关系(P＞0.05)。MA的LDH值〔中位数1809(484～2899)〕明显高于MDS〔中位数256(235～336)〕，有显著性差异(P＜0.05)。

3 讨论

临床引起老年PCP的病因复杂，特别是非血液系统疾病引起老年PCP的骨髓象缺乏特异性，有时难以明确诊断，需结合病史、临床表现、实验室检查及骨髓检查综合判断，骨髓检查十分重要，可以明确有无血液系统疾病。所以本文通过回顾性分析130例老年PCP患者的病因及各疾病特点，为临床医生提供诊断和鉴别诊断的思路和线索。

本组资料显示引起老年PCP的非血液系统疾病中感染是最主要原因，随着年龄的增长，人的机体免疫功能降低，感染的发病率增加。感染患者21例，大细胞性贫血10例，正细胞性贫血11例，多呈轻、中度三系血细胞减少，推测老年患者体内存在一定程度的叶酸、维生素B12缺乏，可能与老年人饮食、消化功能差导致叶酸、维生素B12缺乏有关，所以老年人应多摄入含叶酸与维生素B12丰富的食物。21例感染患者的骨髓象红系和粒系多数增生活跃，小部分增生减低，半数巨核细胞减少，提示感染可以对骨髓造成抑制作用，对巨核细胞的抑制更为突出，从而出现外周血三系血细胞的减少。感染患者超过半数以上血ALB减少，可能与感染患者食欲较差，饮食不佳有关，WBC、Hb、PLT与ALB无相关性。

本研究老年PCP患者脾功能亢进21例，其中正细胞性贫血15例，大细胞性贫血3例，小细胞性贫血3例，提示这部分患者体内存在一定程度的叶酸、维生素B12和铁的缺乏，其机制可能为肝脏是贮存叶酸、维生素B12及铁的场所，脾亢时肝脏的贮存物减少，造血原料缺乏，肝功能不良、食欲下降也可以造成造血原料的缺乏，从而出现不同程度的红细胞形态学改变。Zeldis等进行乙型肝炎病毒(HBV)体外试验发现HBV DNA可抑制造血细胞的增殖和分化〔3〕。但本研究12例脾亢患者行骨髓检查，骨髓象增生活跃，提示这组患者肝炎病毒对骨髓的影响不大。脾肿大时脾血池容积扩大，脾内红细胞池、WBC池和PLT池所占比例增大，另外脾脏是免疫脏器，产生抗血细胞的自身抗体〔4〕，脾亢对血细胞破坏增加。21例脾功能亢进的患者4例是由于酒精性肝硬化导致的脾功能亢进，其中2例也表现为大细胞性贫血，长期饮酒可导致叶酸、维生素B12吸收的减少，可以出现大细胞性贫血。

肾脏疾病也是引起老年PCP的常见原因，三系血细胞减少多以轻、中度为主，随着肾功能损害程度的增加，BUN、CERA越高，贫血越重，且Hb与BUN、CERA呈直线负相关关系。肾脏疾病促红细胞生成素(EPO)水平下降，造成红细胞生成障碍，出现贫血，血液透析患者，造血原料丢失。同时肾脏疾病患者血容量增加，血液稀释，影响真实的Hb值。本组资料肾脏疾病15例，4例肾脏疾病行骨髓检查，其中2例巨核细胞减少，PLT减少可能与PLT第三因子活性下降、PLT膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)复合物活性受损、PLT储存缺乏及PLT产生血栓素A2(TXA2)减少有关〔5〕。肾脏疾病导致的贫血的原因已经明确，但WBC和PLT减少的具体机制尚不明确，是否与BUN、CERA升高对血细胞和骨髓有直接破坏，还是通过机体免疫功能紊乱间接破坏有关，有待于进一步研究。临床中多发性骨髓瘤导致的肾功能异常占有一定比例，所以贫血伴肾功能异常的患者需做骨髓检查，进一步排除多发性骨髓瘤，以免漏诊。

引起老年PCP的血液系统疾病中MA比例最高，与老年人饮食、消化功能减退有关，MDS也占有相当大的比例，临床上MDS和MA均可以表现为大细胞性贫血，骨髓象也有相似的地方，两者需要鉴别。本组资料显示13例MA，大细胞性贫血13例;12例MDS中，大细胞性贫血8例，正细胞性贫血4例，MA和MDS的MCV均有部分升高，但MA升高的更明显，差异有显著性，与国内的研究一致〔6〕，所以MCV值对于初步判断是MA或是MDS有一定价值。同时还有人认为MCV已成为MDS判断预后和生存期的独立因子〔7，8〕。13例MA中11例患者检测LDH，均升高;MDS12例，其中6例行LDH检测，升高5例，正常1例。WBC、Hb、PLT数值与LDH无相关关系，但施小凤等〔9〕发现LDH与贫血程度及WBC、PLT下降程度密切相关，贫血越重，全血细胞减少下降越明显，LDH越高。LDH组间比较MA与MDS之间有显著性差异(P ＜0.05)，Wimazal等〔10〕和 Germing等〔11〕分别观察原发的MDS患者，依据评价国际预后积分系统(IPSS)分型发现，在高危和中危Ⅱ组的患者LDH的表达水平明显升高，与低危组的患者比较具有统计学意义，LDH升高组生存期明显较LDH正常组短。因此推测LDH在MDS的鉴别诊断与预后判断上有一定意义。

总之，老年PCP患者病因繁多，不同病因有其特点，非血液系统疾病三系血细胞多表现为轻、中度减少，血液系统疾病多表现为重度减少，血液系统疾病的诊断必须依靠骨髓象检查，非血液系统疾病骨髓象缺乏特异性改变，MCV和LDH对MDS和MA的鉴别诊断具有一定价值。

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